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[病例讨论] 社区医院病历回顾4:胸痛背后有玄机

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发表于 2016-10-25 10:22 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般情况】性别:女  年龄:55  职业:城镇居民
【主诉】反复胸痛7天
【现病史】于7天前无明显诱因出现胸痛,以胸骨后明显,呈持续性疼痛,遇劳累或情绪激动后症状明显,可自行好转。反复发作,逐渐加重。予3天前觉胸痛较前加重,就诊于本市中心医院,经查心电图正常,心肌酶、肌钙蛋白阴性。给予治疗(具体不详)后,症状好转。于今晨患者胸痛较前再次加重。伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物,不伴呼吸困难,无大汗,无压榨感及放射痛。自服复方丹参滴丸10粒后症状无好转,来我院治疗。病来无法热,无咳嗽咳痰,无反酸,无腹痛腹泻。饮食再次,尿便正常,夜眠欠佳。
【既往史】否认高血压冠心病糖尿病史,无肝炎肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无药物过敏史,2月前曾因肺部结节行胸腔镜手术,术后病理为“良性”。
【查体】神清语明,BP130/90mmHg,皮肤黏膜无苍白无黄染,无出血,口唇无紫绀,双眼球运动自如无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级,双侧巴彬斯基征阴性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:窦性心律,大致正常。
X线胸片:左肺内改变,考虑为术后所致,左侧后肋膈角区局限性气胸
腹部B超:脂肪肝,肝内单发囊肿,胆囊多发结石,胆囊壁增厚。
化验:
肝功:谷丙转氨酶 157U/L,谷草转氨酶 182U/L。(胆色素、蛋白均没查)
肾功、血脂、离子、血糖、血常规在正常范围。
心肌酶、肌钙蛋白、D二聚体阴性。

【初步诊断】
1.胸痛原因待查
       冠心病?
2.左肺胸腔镜术后
       左肋膈角局限性气胸
3.胆囊炎 多发胆结石
4.脂肪肝
5.肝囊肿               

患者住院8天,期间复查
第一次肝功:
谷丙转氨酶891U/L,谷草转氨酶338U/L;
肝炎病毒HBsAg阳性,余均阴性。


第二次肝功:
谷丙转氨酶1112.0U/L,白蛋白36.8,


第三次(出院前)肝功:
谷丙转氨酶193.0U/L。

【讨论】
1.这个胸痛能排除冠心病心绞痛?还需要查什么?
2.局限性气胸和术后胸膜反应会是胸痛的主因吗?请谈谈您的经验!
3.胆石症与胸痛有关吗?
4.本例肝损害好转迅速,但资料不全,诊断不明,请推测可能的原因!

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发表于 2016-10-25 10:41 | 显示全部楼层

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社区医院病例回顾(4)——胸痛背后有玄机!以下为心电图和胸片,注意左胸的胸膜反应和局限性气胸!

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此消息发自iPhone版诊疗助手
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发表于 2016-10-25 11:14 | 显示全部楼层

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1. 患者胸痛的临床特征符合心绞痛,但无动脉粥样硬化的危险因素,病因可能还有心肌桥、多发性大动脉炎(累及冠状动脉)、甲状腺功能亢进、梅毒心脏病等。可进一步查Holter、心电图运动负荷试验,必要时冠脉造影,以及上述病因的相关检查。
2. 考虑可能性小。本人缺乏相关经验。
3. 考虑无关。
4. 急性肝损害的原因可能有急性病毒性肝炎乙肝不除外)、药物性肝病等,此外梅毒也不排除。

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发表于 2016-10-25 16:06 | 显示全部楼层

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1.这个胸痛能排除冠心病心绞痛?还需要查什么?
就目前情况,既不能排除,也不能确定。需做心电监护和冠脉造影检查确定是否是冠心病。还需做甲功、肿瘤标志物检测、CREP、肺部CT等检查。
2.局限性气胸和术后胸膜反应会是胸痛的主因吗?
个人觉得不是主因。尽管上述情症状及体征,同时伴有不同程度的心慌或心前区不适、胸闷等,经B超检查况能引起胸痛,常发生在术后,并与手术联系密切。与劳累和情绪波动无关。
3.胆石症与胸痛有关吗?
有关。这种情况,临床称胆心综合征。如果能排除冠心病,本例有明确的胆石症病史,虽然入院心电图检查无异常表现,但入院后仍需动态观察心电图,特别是当临床症状发作时复查有诊断意义。
4.本例肝损害好转迅速,但资料不全,诊断不明,请推测可能的原因!不排除胆汁淤积性肝炎的可能。其中药物性或胆道感染后狭窄不除外。
个人浅见。

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发表于 2016-10-25 18:47 | 显示全部楼层

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谢谢楼主分享
发表于 2016-10-26 09:37 | 显示全部楼层

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胆心综合征是指胆道系统疾病(胆囊炎胆结石)等,并通过神经反射引起冠状动脉收缩,导致冠状动脉供血不足(供氧需氧失衡),从而引起心绞痛、心律不齐,甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。临床表现1.先有胆系疾病再继发心脏症状;2.心前区有程度不同的闷痛或绞痛,每次发作时间较长,有的可持续数小时,常有心悸、心跳不规则及心电图出现心肌缺血改变;3.心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发,使用硝酸甘油或救心丸不易缓解,而用阿托品、**则可缓解。

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发表于 2016-10-26 14:56 | 显示全部楼层
我个人观点:
1.ACS不宜随意排除,至少也要动态心电图或运动平板试验!
2.气胸可以胸痛,可疑的是胸痛与气胸在病程上是否平行,如果不平行,岂能说二者有关联!
3.胆石症到底哪里疼?到底会放射到哪里呢?这个没有更多的经验,一般来说右上腹痛常见,反射到右肩背部常见!
4.肝功能那么快就好转,还是怀疑药源性或酒精性,她不喝酒,未应用含酒精的药物,药物倒是没少吃,大概只能这么猜。药肝是排除性诊断,在俺们基层化验检查手段很少,不具备确诊条件!

感谢大家的踊跃发言!
发表于 2016-10-27 11:10 | 显示全部楼层
1、从静态心电图不能确定冠心病,应查动态心电图、运动心电图或冠脉CTA确定。另需注意冠脉炎、主动脉夹层、心肌桥、X综合症等。
2、局限性气胸可产生胸痛但 比较轻,除非急性自发气胸发生时可产生剧烈胸痛
3、胆石症右上腹痛、背后反射点痛。产生胆心综合症心前区也可痛,但与心绞痛、心梗不同。
4、转氨酶高下降的快与胆汁瘀积减退、或奥迪氏括约肌处炎症水肿水消退、小结石嵌顿排出有关。

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发表于 2016-10-27 21:06 | 显示全部楼层
学习,感谢楼主分享
发表于 2016-10-29 05:46 | 显示全部楼层
考虑癔症,冠心病从症状,辅助检查,用药后无缓解不支持
转氨酶升高,白蛋白正常,不支持肝衰

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发表于 2016-10-29 11:08 | 显示全部楼层
冠心病的可能性比较小,此次胸痛持续时间应该是比较长的,心电图无异常,上次住院心电图也应该是没什么大问题的。如果说胸痛存在主观性,那几次的ALT、AST异常时客观存在的,病可能是器质性病变的,猜一下可能的疾病:肝脓肿?胆囊炎?膈疝?

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anne医生 + 1 感谢您参与讨论,提供临床思路。

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发表于 2016-10-31 15:25 | 显示全部楼层
查24小時HOLTER心電,副交感神經水平......

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发表于 2016-11-18 15:50 | 显示全部楼层
回答1.2.个人觉得气胸可能是胸痛主要原因,理由如下:1.情绪激动时呼吸加快,肺部撕裂或气胸加重;2.毫无冠心病痕迹(冠心病心绞痛为短时发作的刺痛,重者心梗持续痛,多非短短几日自行缓解并反复发作,心电图无一点痕迹是不支持的);3.X线明显右肺肺部过清影,右肺纹理可以明显看到一条弧线,心脏整体左移,左肺受压,密度稍增高影。
3.胆囊壁有增厚但血常规正常,无胆系疼痛起病诱因,无胆系体征支持,胆绞痛不作为优先选项。
4.一过性肝功能异常,可以出现于治疗过程中的药物反应,如伴胆红素系异常,方考虑是否梗阻或肝细胞器质性损伤。
5.另外还要考虑的,一个经验:多嘴了,我见过一个胸痛的患者,30多岁上下,反复胸痛,好多大医院,小医院,诊所,“神医”都看过,就是找不到原因,找我聊天时发现她很喜欢躺床上玩手机,我就查了一下她的颈椎,发现问题不大,再向下按到胸椎,就敖敖叫了,于是我简单给做了一个牵引(手端下颌),顿感舒服不少,最后诊断胸椎轻度移位,牵引下加按颈腰椎病用药,几日立愈,后未再发。
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