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[麻醉] 格林-巴利综合征病人的麻醉治疗

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发表于 2016-10-14 20:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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格林-巴利综合征(Guillian-Barre syndrome,简称GBS),是一种急性起病,以周围神经及脑神经损害伴脑脊液中蛋白和细胞分离为特征的综合征。其病因迄今未明,一般认为与病毒感染和自身免疫疾病有关。半数以上的患者在出现神经炎症状前有上呼吸道或胃肠道感染症状,或有外科手术史,但血清学检查未能证实病毒感染与GBS发病有直接关系,也未能分离出致病病毒。病理检查发现脊神经节、神经纤维脱髓鞘中有大量淋巴细胞和巨噬细胞浸润,提示GBS是一种主要以淋巴细胞介导的细胞免疫疾病,而周围神经纤维髓鞘蛋白可能是其主要的抗原。这些浸润细胞破坏雪旺细胞形成的髓鞘,引起神经纤维节前性脱髓鞘(此为导致脑脊液中蛋白质增加的原因),甚至造成轴突的变性、中断。病变主要是累及前根、近端神经干,也可累及后根、自主神经节和远端神经。急性脱髓鞘后2周,炎症消退,雪旺细胞增殖,随之髓鞘再生。

(一)主要临床表现

(1)多数患者起病前1~4周内曾患上呼吸道感染、肠道感染和腮腺炎等病。

(2)首发症状常是四肢急性、对称性、弛缓性瘫痪,先下肢而后上肢,由远端向近端发展;也有由近端向远端,由上向下发展的,或远、近端同时受累。累及肋间肌和膈肌可致呼吸肌麻痹、呼吸困难。肌肉麻痹几天内可达高峰,运动障碍、肌张力降低、腱反射减弱或消失、无病理反射。早期可无肌肉萎缩,但有肌压痛;如病变严重,损伤神经轴突,可引起肌肉萎缩。

(3)颅神经受累:常出现的颅神经受累症状为一侧或双侧面瘫,尤其是成人;其次是舌咽、迷走神经受累,表现为吞咽困难、声嘶、饮水发呛,以儿童多见;少数病人也可表现眼球运动神经、三叉神经和舌下神经麻痹等症状。如同时出现眼肌麻痹和肢体共济失调,称为Fisher综合征。

(4)感觉症状较轻,大部分患者常有肢端**或麻木感;部分患者有“手套或袜套式”感觉减退。根**是GBS患者的主要体征。

(5)植物神经受累:肢体血管舒缩功能障碍,表现为直立性低血压(交感神经活动低下)和高血压(交感神经活动亢进),皮肤泛红、手脚出汗、水肿等,以儿童多见。极少数病人有括约肌功能障碍,表现为尿潴留。

(6)个别病人还可以出现颅内压增高、视**水肿、视网膜水肿和出血等。

(7)辅助检查:典型的脑脊液改变为蛋白质含量增高,而细胞数正常,称为蛋白-细胞分离现象。此系本症特征性变化之一。但是脑脊液蛋白的含量与疾病的严重程度并无平行关系。

(二)急性期的呼吸治疗

呼吸肌麻痹引起的通气障碍性呼吸衰竭是GBS致死的主要原因,保证足够的肺泡通气、纠正缺氧是急性期治疗的首要任务。

1.保证呼吸道通畅,减少死腔量本病由于自主呼吸运动幅度小,再加上咳嗽、吞咽反射可能消失,或合并有口、咽肌麻痹,很容易发生误吸及肺不张。若吸入高浓度氧治疗,更容易促进肺不张的发生。所以要加强护理,随时清除口咽腔内的分泌物,并根据情况及时建立人工气道,以便于吸痰和机械通气。

(1)对于发病初期,呼吸肌麻痹不明显,尚能吞咽分泌物者,可放入口咽通气道,并经鼻腔插入吸氧管至口咽部进行吸氧。

(2)对于膈肌重度受累、呼吸肌麻痹伴舌咽、迷走神经麻痹、咳嗽无力、已出现肺不张表现,PaO2降至70mmHg,PaCO2升至60mmHg者,应建立人工气道。估计1~2周内病情会好转,且能脱离呼吸机者,可经鼻腔或口腔气管插管(经鼻腔插管利于口腔护理,且保留时间较长);估计机械通气需2周以上或已行经口、鼻腔插管治疗一段时间,病情无好转且有恶化趋势者,应行气管切开。


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