肝脏高特异性磁共振对比剂钆塞酸二钠应用共识权威发布

老*驼

近日，中华医学会放射学分会腹部学组起草了「肝脏高特异性磁共振对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识」一文，并发布于中国影像学最权威期刊《中华放射学杂志》2016 年第 9 期。该共识对肝脏高特异性磁共振对比剂 Gd-EOB-DTPA（钆塞酸二钠）的适用人群、扫描方案、肝脏疾病诊断中的应用、不足和局限性等进行了详细介绍，并对其应用前景进行了展望。 钆塞酸二钠是一种肝脏高特异性磁共振对比剂，通过在常规 Gd-DTPA 上添加脂溶性乙氧基苯甲基，使其具有以下两种特性： 和 Gd-DTPA 类似，缩短 T1 时间，获得肝脏病变常规多期动态增强扫描； 注射后 10-20 分钟为肝胆特异期，肝实质最大程度强化，同时胆系也可显影。 Gd-EOB-DTPA 作为肝脏特异性对比剂自 2004 年在欧洲首次获批后，已经在国际上广为应用，并且国际多部权威期刊发表了很多临床研究成果。例如，加拿大在 2014 年正式刊发 Gd-EOB-DTPA 应用共识，对 Gd-EOB-DTPA 临床应用给予了规范化指导；日本、韩国也已经在临床广泛应用 Gd-EOB-DTPA，并分别于 2013 和 2014 年发布了各自的 HCC 管理实践指南；其中日本指南将 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 推荐为 HCC 一线监测与诊断工具；而韩国指南表示，在监测过程中如果怀疑 HCC，韩国肝癌研究组和国家癌症中心（KLCSG—NCC）优先推荐 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 用于诊断。但由于 Gd-EOB-DTPA 进入国内临床时间不长，大部分医生对其缺乏统一认识，Gd-EOB-DTPA 应用并不广泛。   本次中华医学会放射学分会腹部学组起草发布的共识，对于推动 Gd-EOB-DTPA 在国内临床上规范化应用，具有非常重要的指导价值。在此，本文择其一二与大家做个简要分享。 推荐了 Gd-EOB-DTPA 适用人群 1. 超声、MSCT 或 Gd-DTPA 增强 MRI 表现不典型的 HCC 患者，同时包括肝硬化相关结节的鉴别诊断。 对于超声、CT 或 Gd-DTPA 增强表现不典型的 HCC，尤其是早期 HCC 患者； 对于血 AFP 进行性升高，尤其伴有超高危因素（如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化），而其他检查阴性患者。 2. 经 MSCT 或 Gd-DTPA 多期动态增强 MRI 诊断的典型 HCC 患者根治性治疗术前评估 对于增强 CT 检查诊断拟行根治性治疗的 HCC 患者，行 Gd-EOB-DTPA 增强非常必要，因为如果在术前发现额外的小病灶（直径 ≤ 2.0 cm），可能改变既定治疗方案，有助于提高肿瘤的根治率，减少术后复发和转移； Gd-DTPA 增强 MRI 诊断 HCC 时，在其他肝叶或肝段等部位，常发现不能肯定结节（如动脉期一过性异常灌注等），可进一步行 Gd-EOB-DTPA 鉴别；c：供体和受体的肝移植术前评估，尤其在受体选择、供体胆系的评估中具有优势。 3. HCC 局部治疗后评估 在 HCC 局部治疗后随访中，早期检出新发小病灶有优势，而对于局部治疗病灶周围复发的诊断准确性评估，与 Gd 相仿。 4. 肝转移瘤患者治疗方案制定的优选影像检查 肝转移瘤（尤其是化疗后）的优选检查方法是 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 联合其他序列（脂肪抑制 T2 和 DWI）进行综合判断。 5. 非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别诊断 对于非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别上，吸收 Gd-EOB-DTPA 的良性病灶（异常灌注区，局限性脂肪肝等），肝胆特异期对其与恶性肿瘤的鉴别有重要价值；而不吸收 Gd-EOB-DTPA 的良性病变，肝胆特异期与恶性肿瘤均为低信号，需结合其他序列和多期动态； 对于 FNH（肝局灶性结节增生）和 HCA（肝腺瘤），肝胆特异期高信号强烈提示 FNH，而相对低信号提示 HCA，即使少数 HCA 在肝胆特异期呈等或稍高信号，其强化程度亦低于 FNH，有助于鉴别。 6. 胆系术后并发症的评估 Gd-EOB-DTPA 具有胆系排泄成像的特点，可清晰显示胆系解剖结构，可作为判断胆系术后并发症的重要补充方法，与 MRCP 有互补作用。 推荐了 Gd-EOB-DTPA 扫描方案 共识中非常精炼和准确地推荐了 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 检查的常规序列和方法。 1. 正、反相位梯度回波序列 T1WI。 2.MR 胰胆管成像（MRCP）。Gd-EOB-DTPA 排入胆系后，浓度较高时在常规 MR 胰胆管成像可呈低信号，易于结石等充盈缺损低信号混淆。因此，不推荐在 Gd-EOB-DTPA 后行 MRCP 检查。 3. 平扫脂肪抑制三维梯度回波序列 T1WI。 4. 注射 Gd-EOB-DTPA+ 生理盐水 20～30 ml，注射流率 1 ml/s。 5. 脂肪抑制三维梯度回波序列 T1WI 动脉期（最好采用自动检测法）、门静脉期（延迟 60～80s）和移行期（延迟 3 min）。约 10%-20% 的患者在 Gd-EOB-DTPA 早期出现急性短暂性呼吸困难，患者难以保持屏气，产生一过性严重呼吸性伪影。推荐减少伪影主要方法：采用快速平行梯度回波序列多期动脉期扫描（全肝 4～6s/ 次，采集 3～4 次），已保证能够采集到肝脏动脉晚期图像。 6. 呼吸触发快速自旋回波脂肪抑制 T2WI。 7. 弥散加权成像（DWI）。将 T2WI 和 DWI 移至多期动态扫描后可缩短整个检查时间。 8. 磁敏感加权成像（选择性应用）。 9. 肝胆特异期横断面、冠状面脂肪脂肪抑制三维梯度回波序列 T1WI。推荐注射 Gd-EOB-DTPA 后 20 min 开始扫描。肝功能正常的患者可适当地缩短至 10 min。对于慢性慢性肝病和（或）肝硬化患者，肝实质的强化程度、胆系排泄时间等与肝功能损伤的严重相关，可根据具体情况适当延长。推荐肝胆特异期反转角选择 20°～40°。 综上可见，针对适当的患者人群，采用合理的诊断方案，Gd-EOB-DTPA 对于 HCC 的早期诊断（特别是小病灶）、治疗术前评估与术后评价及随访、肝转移瘤、肝局灶性病变的鉴别诊断，以及胆系占位性疾病的诊断和术后评估非常有帮助。 不仅如此，随着在国内外的广泛应用，Gd-EOB-DTPA 已从单纯诊断肝内局限性病变向评价肝弥漫性病变发展（如非酒精性脂肪性肝病、胆汁淤积性肝病等），并在预测肝功能、肝移植后肝功能不全等方面初显优势；随着研究的探索和临床实践的发展，其在肝脏疾病上的诊断会更加准确和全面。 该共识的及时发布，定能为临床医师在 HCC 影像诊断中提供有益的、可供借鉴的参考与指导；它的深入推广与实施，也必将为我国 HCC 患者的预后带来跨跃性的提升。 鉴于共识中提供了太多非常有临床指导价值的干货，本文不便一一列举，建议大家关注共识原文。