头痛、恶心、呕吐（答案已公布）

s****u

【一般资料】 患者，女，68岁，城市居民。
【主诉】 头痛、恶心、呕吐半天。
【现病史】 患者昨下午起无明显诱因下出现头痛，疼痛以右侧顶、枕部明显，持续1小时以上无明显缓解，头部轻微转动即加剧，同时恶心、呕吐，呕吐物为浅黄色胃内容物或清水样液体，无耳鸣、复视或视物旋转，无饮水呛咳及吞咽困难，无腹痛、腹泻，无黑矇、晕厥，无肢体抽搐或运动障碍，无大、小便失禁，无言语及意识障碍等。家属给患者测血压200/105mmHg，随即给患者含服“心痛定”1粒，并于昨晚送患者***就诊。到院后急诊室测血压170/95mmHg，查头颅CT示“腔梗”，给予“胃复安”肌注，“甘露醇、血栓通、醒脑静、泮托拉唑”等补液治疗，并留院观察。今患者仍持续头痛，伴恶心、呕吐，昨下午至今总计呕吐7次。现为进一步诊治，急诊拟“脑梗塞”收入病房。
    患者本次发病以来一般情况可，精神稳定，食欲欠佳，睡眠差，二便如常，体重无明显减轻。
【既往史】 有“高血压病”史，平素服用“代文”降压治疗。否认“心脏病、糖尿病”等其他慢性病史。否认“肝炎、结核病、梅毒”等传染病史。否认药物、食物过敏史。5年余前因“甲状腺结节”行“甲状腺大部切除术”。否认外伤史及输血史。   
【个人史】 否认疫水、疫区接触史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认烟、酒、药物等不良嗜好。否认冶游史。
【家族史】 否认家族性遗传病史。
【体格检查】 体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压145/80mmHg.  神志清。发育正常，营养中等。对答切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双侧鼻唇沟对称，双侧口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗。胸廓无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。腹平软，无压痛及反跳痛，无肌卫，未触及异常包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性；全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音约4次/分。双下肢无浮肿。双侧深、浅感觉对称。四肢肌张力正常；四肢肌力5级；双侧巴氏征未引出。双侧布氏征、克氏征未引出。
【辅助检查】
血常规：白细胞8.64×10⁹/L, N 72.0%, 血红蛋白141g/L, 血小板193×10⁹/L。
血清生化：钾3.43mmol/L, 钠142mmol/L, 氯98mmol/L, 淀粉酶68U/L。
心电图：窦性心律；ST-T改变。
头颅CT：左侧基底节及双侧室旁腔隙灶可能，建议MRI检查。（急诊临时报告）

【讨论】该患者初步诊断是否正确？其头痛还可能有什么原因？

何*

颅神经性眩晕症，冬眠疗法。

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草****医

考虑是高血压脑病、椎动脉型颈椎病（血管性头痛）

大****0

初步诊断应该是正确的，考虑脑梗引起的头痛、呕吐。头痛持续应该注意血压，如果血压降得太低，也会引起头痛

a****生

本例临床表现有以下特点：
1.女，68岁，城市居民。
2.有“高血压病”史，平素服用“代文”降压治疗；5年余前因“甲状腺结节”行“甲状腺大部切除术”。
3.此次发病前无明显诱因，发病急骤，疼痛部位指向性强（以右侧顶、枕部明显，持续1小时以上无明显缓解），且与头部转动密切相关（头部轻微转动即加剧），伴随症状少（伴呕吐，无耳鸣、复视或视物旋转，无饮水呛咳及吞咽困难，无腹痛、腹泻，无黑矇、晕厥，无肢体抽搐或运动障碍，无大、小便失禁，无言语及意识障碍等）。
4.急诊室测血压170/95mmHg，查头颅CT示“腔梗”（左侧基底节及双侧室旁腔隙灶可能，建议MRI检查）。其它辅助检查暂未发现有明显异常。
5.给予“胃复安”肌注，“甘露醇、血栓通、醒脑静、泮托拉唑”等补液治疗，无明显疗效。
6.除血压高外，一般内科检查无特殊，未发现神经系统局部定位体征。
根据楼主提供的信息，试著作如下分析：
患者发病可能与高血压控制不良或平时控制良好此次发病血压应激性升高有关。临床症状与体征分离，表现为临床表现重，体征缺乏；急诊头颅CT所见提示腔梗与体征相符合但与临床头痛指向部位有出入！何因？分析如下：
1.脑梗死出血转化：临床研究报告发生率在3%-44%。大面积脑梗死后发生率上升，约在30%-71.4%。本例虽有发生该病的可能，仔细分析本例发生脑梗死出血转化的时间与之不符，而且急诊头颅CT只是提示多发性腔隙性梗死，并无大面积梗死灶和出血灶，病后治疗用药无缓解，客观检查未发现神经系统局部定位体征。可以排除；
2.脑肿瘤或转移瘤：5年余前因“甲状腺结节”行“甲状腺大部切除术”。当时甲状腺结节病理诊断不详，需考虑颅内肿瘤或转移瘤之可能。但本例急诊头颅CT未发现病灶，可以排除；
3.脑血管畸形：亦称血管瘤，非真性肿瘤，系先天性脑血管发育异常，临床上有多种类型，其中以动静脉畸形多见，根据畸形血管团直径的大小，临床分为大、中、小型病变。本病多见于男性，青年多见。平素无症状，一旦发生出血性合并症，头颅CT可以确诊，本例可以排除；
4.静脉性脑梗死：是指静脉性因素导致脑组织缺血、缺氧而发生坏死、出血、软化。形成梗死灶的一类疾病。CVI的病因复杂，临床表现多样，可有头痛、呕吐、复视、视力下降、失语、短时记忆丧失、胸痛、癫痫发作、单侧肢体麻木、舌体麻木、听力障碍等，但无特异性，既往对该病的诊断非常困难，预后不佳。目前，本例难以排除，静脉性脑梗死有其明显MRI影像特征，MRI和静脉血管成像磁共振检查相结合有助于该病的准确诊断。
5.可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS)：多急性起病,儿童和成人均可发病,女性发病率较高。其病因很多,最常见的是高血压脑病、先兆子痫或子痫,本例有长期高血压史，应该想到该病之可能。RPLS临床主要以迅速进展的血压增高、头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作为特征,局灶性神经功能缺损少见,且多无定位意义。本例虽无癫痫发作，其它表现与该病类似，RPLS典型的神经影像学改变是大脑后部皮质下为主的、双侧对称性、斑片状的血管源性水肿。病灶在CT上呈低密度,在T1 WI上呈等或低信号,在T2 WI上呈高信号,在FLAIR像上呈高信号。头颅MRI检查，可协助诊断。

s****u

【后续诊治】
患者入院后仍持续头痛，进一步检查发现患者右眼睁眼较少、右眼结膜充血，于是请眼科会诊。眼科检查后确诊“急性青光眼”，患者随即转入眼科继续治疗。
【心得体会】
头痛一般在内科首诊（在分科较细的医院则是神经内科），因为头痛的病因多为颅内疾病，其中不乏危重急症。但是颅外疾病中也有不少会以头痛为主要表现，对此内科医生不可忽视，这里略举几例：
1. 青光眼：急性发作时常有头痛、恶心、呕吐等表现，检查眼部可见患侧结膜充血、瞳孔散大。
2. 鼻咽癌：如有回吸涕带血，不易漏诊；如以头痛为主要表现，则可能遗漏，查体时注意颈部淋巴结有无肿大。
3. 鼻窦炎：常有头痛症状，查体可发现鼻窦压痛。
4. 带状疱疹：发生于三叉神经分支的带状疱疹常有头痛症状，且病程早期可无皮疹、水疱，不易确诊。