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烧伤后血液呈现高凝状态,表现为国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）水平升高。血小板因大量消耗而降低,说明烧伤后内源及外源凝血途径活化,并出现继发性纤溶亢进。烧伤后血管内皮细胞由于受到热力、炎症介质、细菌毒素破坏,其表面抗血小板黏附聚集的能力下降,可导致凝血系统激活,这可能是局部微血栓形成的促发因素,而凝血、抗凝、纤溶间动态平衡的破坏,将导致强烈的血栓形成倾向。异常的血液循环状态、内皮炎症、血管通透性增加、血液高凝及微血栓形成等,可引起全身和创面局部的损伤；对全身,可引起器官微循环障碍,而此种微循环障碍是烧伤后多器官衰竭发生的重要病理生理基础;对创面,皮肤烧伤后创面立即出现三个同心圆区,内为凝固区,中间为瘀滞区,外为充血区。
烧伤组织损害
浅II度创面
深II度创面 III度创面 电烧伤创面 瘀滞区的病理特征是毛细血管通透性增加,微血栓进行性形成。烧伤后瘀滞区的最终发展决定了烧伤深度。局部微循环障碍可使循环淤滞带进一步加深成为凝固坏死带,增加治疗困难。血栓前状态是由多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调的病理过程。研究表明:烧伤创面淤滞区在48 h内可能因为早期局部的微血管收缩、血流淤滞、白细胞粘附、血液浓缩和血小板聚集而处于血栓前状态。一方面，烧伤早期存在的血栓前状态随烧伤程度的加重而加剧，极易诱发 DIC;另一方面，血栓前状态与炎症二者相互作用，形成恶性循环，共同导致烧伤后脓毒症，使患者死亡。因此，改善微循环也作为脓毒症治疗重要环节。 由此可见,改善烧伤后凝血机制异常及改善微循环具有重要意义。现就几种常用的改善微循环药物进行简单的介绍。
丹参注射液 第一军医大学珠江医院烧伤整形外科通过动物实验研究表明丹参能有效改善烧伤创面微循环,减轻创面早期进行性损害作用,显著提高了瘀滞区成活面积其机制为通过优化NO/ ET（内皮素）比例,来改善创面微循环,减轻烫伤早期创面进行性损害,加快创面愈合。 丹参的有效性主要表现在: ①丹参能有效改善烧伤创面瘀滞区微循环,避免大量微血栓形成,显著提高微循环血量,瘀滞区组织缺血、缺氧程度轻、时间短,组织细胞活力佳,成活面积大。 ②丹参能有效降低毛细血管通透性,避免创面大量外渗。 ③丹参能有效减少自由基的产生,抑制脂质过氧化损害。
低分子肝素 [根据相关法规进行屏蔽]总医院第一附属医院烧伤研究所选择深Ⅱ～Ⅳ度烧伤的病人作为实验组，并在血小板低于100×109／L或D-二聚体增高时给予低分子肝素钠或低分子肝素钙注射液5000U皮下注射，每12h或6h 1次，连用3～4天。 结果发现治疗后,肝素治疗组Fib水平较治疗前显著降低,PLT较治疗前显著升高，治疗组未见皮下淤血、淤斑、齿龈出血、消化道出血等副作用。说明应用低分子肝素可有效改善血液高凝状态。而治疗后血小板数量的快速回升，说明高凝状态下血小板大量消耗被遏止，是病情转好的重要标志。所以低分子肝素可改善烧伤后的高凝状态，并可避免严重出血性不良反应的发生。 低分子肝素的主要疗效特点为: 1、抗因子Xa活性强,而抗凝血酸活性弱,故出血不良反应小; 2、有促纤溶作用,抗栓作用强; 3、可增强血管内皮的抗血栓作用,而不干扰血管内皮的其他功能,无降低血小板数量的副作用。 4、由于Fib是重要的凝血因子,并可增强血小板聚集作用,通过应用低分子肝素消除过量的Fib,可有效改善血液高凝状态。 前列地尔 前列地尔(liposome prostaglandin El ,Lipo-PGE1)，其通过扩张血管改善红细胞的变形性、抑制血小板凝集、抑制白细胞激活和溶解血栓，提高血液的流动性而改善微循环。目前PGE1已广泛应用于内科缺血性疾病的治疗，同时在指（趾）离断伤、中小面积浅度烧伤也逐渐增多，在严重烧伤患者中也有所报道。 上海交通大学瑞金医院以烧伤总面积大于50%和Ⅲ度烧伤面积大于20%的严重烧伤患者作为研究对象，实验组入院时即予Lipo-PGE1 10μg（2ml）加入10ml生理盐水中缓慢静脉推注，1次/d，连用7 d。结果发现Lipo-PGE1可以改善烧伤后的高凝状态，且无严重不良反应，在烧伤后抗凝治疗中的应用安全、有效。 山莨菪碱(654- 2) 山莨菪碱(654- 2)具有良好的疏通、活跃微循环的作用, 654- 2能解除小动脉和微静脉痉挛,开放闭锁的微循环前后“闸门”,使阻滞于微循环内的血液重新回流进入循环,改善血液的病理分布。654-2能降低全血粘度,增强红细胞的变形能力,降低红细胞的聚集性,使血液的高凝状态趋于减轻,从而改善血液流态,加快流速,减少微血栓的形成。654- 2对烫伤后微血管的通透性的增加有较明显的抑制作用,原因在于654- 2能改善微循环及血液流变性,还能抑制PG的合成, 654- 2能解除血管平滑肌痉挛,加快血流速度,降低静脉压,因而使渗出减少。第四军医大学药理教研室通过动物实验对以上观点进行验证。 潘生丁（双嘧达莫）、阿司匹林、** 肢体电烧伤后由于电流对肢体血管的强烈**,损伤部位损伤后多种炎性介质的参与,往往使损伤肢体的血管强烈收缩、痉挛,又由于电流对血管内壁的不同程度的损伤,加之血管内血液粘滞度增高等原因,血栓形成的条件增高。损伤肢体的功能恢复与否与电烧伤后的进行性坏死有关。如何预防继发性坏死,过去人们认为与感染有关,因而往往致力于早期手术清创与修复上,但手术后由于间生态组织的继发坏死,血管的痉挛与栓塞使手术失败率亦很高。为了减少间生态组织（烧伤局部伤口中，介于正常组织和坏死组织之间的状态的组织）的坏死、血管痉挛、栓塞的机会,有观点认为除了及时的手术处理外还应重视药物治疗。鉴于此,结合显微外科血管手术后的用药原则,在病人伤后应用抗血管痉挛、抗血栓形成药物是必要的。特别是在清创手术后,由于手术等其它原因对血管**作用,局部血管痉挛更加严重,更应使用针对性药物治疗。
研究人员通过对以上三种药物进行研究得出以下结论： 一、肢体电烧伤后,根据其致伤机理及发生血运障碍的机理,应用**、肠溶阿司匹林、潘生丁等是合理的针对性药物。对于肢体电烧伤,特别是烧伤后肢体有一定的血运功能障碍时,在伤后及手术前后应用以上药物治疗可防止血管痉挛,预防继发性血栓形成,对肢体的功能恢复和血运障碍有一定的治疗和预防作用。这些药物在其它相关科(如手外、心内等)已广泛应用,在治疗电烧伤的观察结果证明其效果也是肯定的。作为电烧伤后切开减张,手术处理的辅助治疗手段有推广应用的必要,而且需进一步发展。 二、作为对电烧后肢体血运障碍的治疗及预防组织继发性坏死的预防止疗措施,应用药物治疗是必要的,针对性的,具有持续治疗作用及积极意义。 三、以上三种药物中,其中婴粟碱在治疗血管痉挛性缺血和回流障碍是切实有效的,在临床实践中已得到证实,特别是在手术后的应用非常必要。同时可减少因血管痉挛而造成的栓塞。阿司匹林和潘生丁是针对继发性血栓形成的预防药物。其在电烧伤中的预防止疗效果有待进一步观察确定。 四、以上药物毒副作用均较小。 | 
发表于 2016-10-3 15:58
lz6888
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发表于 2016-10-5 23:03
