[迎中秋,庆国庆]原创病例： 胸闷半月余,加重2天

踏**牛

病        例;    女;70岁;退休人员;

主        诉;    胸闷半月余,加重2天;

现  病  史;    半月前患者因感冒后出现咳喘胸闷,在社区诊所治疗后效果不著(用药不详),近2天咳喘胸闷加重来诊.

既  往  史;    既往有慢支病史十年,高血压病史十余年(未从规律治疗)。阵发性房颤10年,心绞痛病史,无手术及输血史,无家族遗传病史及传染病史.否认糖尿病史,无吸烟饮酒嗜好.


查        体;    T: 36.6°C     P:   112次/分     R:   20次/分     BP:  150/95 mmHg       发育正常,营养一般,神志清楚,查体合作,对答切题,端坐呼吸,颈软无抵抗,头颅正常.双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在?病理反射未引出  未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,律不齐,心律112次/分,第一心音强弱不等，未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,匚便正常.脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,双下肢水肿,生理反射存在,病理反射未引出,其它余(-).


辅助检查;    BNP增高，肝肾功能，血,常规和凝血常规均正常。
                 超声提示;双房增大,左房稍明显,室间隔厚度病值,运动幅度偏低,二尖辫(中量返流),三尖瓣关闭不全(大量返流),二尖瓣钙化,主动脉辫钙化并少量返流

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请各位老师根据简单病史和辅助检查给予讨论
1,诊断
2,鉴别诊断
3,诊断依据
4,进一步检查
5,治疗

j****y

感谢您的分享，请大家参与讨论！

C****9

心房纤颤（心电图诊断）、右心衰（双下肢水肿、bnp）、肺部感染（受凉后咳嗽、咳痰），患者无劳累性、夜间阵发性呼吸困难可排除急性左心衰、心电图可以排除心绞痛。治疗还是去除心衰诱因、抗感染、排痰、保持呼吸道通畅、利尿、支持治疗

踏**牛

ChinaCs999 发表于 2016-9-28 23:54
心房纤颤（心电图诊断）、右心衰（双下肢水肿、bnp）、肺部感染（受凉后咳嗽、咳痰），患者无劳累性、夜间 ...

感谢你的参与，共同学习，相信你从中也学到了不少东西，送花给你！以资鼓励！

塞**月

1）诊断：慢支急性发作期；肺气肿；肺心病。高血压1级（极高危）。冠心病；心绞痛型，房颤，心功能3级。瓣膜病。
2）鉴别；肺栓塞，气胸，支气管哮喘，心肌病。
3）10年慢支病史，症状。心电图。
4）胸片，血气分析，血浆D-二聚体；心肌酶。
5)  吸氧，抗感染。止咳平喘，降压扩冠，抗凝，利尿。

踏**牛

塞外明月 发表于 2016-9-29 11:06
1）诊断：慢支急性发作期；肺气肿；肺心病。高血压1级（极高危）。冠心病；心绞痛型，房颤，心功能3级。瓣 ...

感谢参与,期待您的精彩！

w****0

诊断考虑：慢支急性发作   肺栓塞？  退行性心脏瓣膜病 二尖辫关闭不全 三尖瓣关闭不全 心功能不全    高血压   房颤

诊断依据：
老年70女性，受凉后起病，病史时间短，既往有慢支、高血压、房颤病史
半月前患者因感冒后出现咳喘胸闷,在社区诊所治疗后效果不著,近2天咳喘胸闷加重来诊
查体：T: 36.6°C     P:   112次/分   BP:  150/95 mmHg      端坐呼吸,颈软无抵抗,胸廓对称,律不齐,心律112次/分,第一心音强弱不等，未及杂音,两肺可闻及干罗音,双下肢水肿
辅助检查：BNP增高，肝肾功能，血,常规和凝血常规均正常。超声提示;双房增大,左房稍明显,室间隔厚度病值,运动幅度偏低,二尖辫(中量返流),三尖瓣关闭不全(大量返流),二尖瓣钙化,主动脉辫钙化并少量返流

鉴别诊断：70老年女性，受凉后起病，既往有慢支病史，半月前患者因感冒后出现咳喘胸闷,在社区诊所治疗后效果不著,由于既往存在慢支病史，首先会考虑患者是否存在肺气肿、肺心病，患者也可以表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难等，但肺气肿典型的体征如桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、心浊音界缩小，肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突下有明显心脏搏动等未提及。心电图也未见典型肺性P波，心脏彩超肺动脉压力不高，诊断肺心病依据不足。老年患者还需要警惕肺栓塞。

进一步检查：胸部CT、腹部彩超、D二聚体、血气分析、痰细菌真菌学检查

个人浅见

l****0

真是好东西啊，向楼主学习！

踏**牛

leonlai2000 发表于 2016-10-1 17:29
真是好东西啊，向楼主学习！

感谢参与,共同学习.期待您的精彩！

九**王

1）诊断：心瓣膜病，心功能不全，房颤，慢支，高血压病。鉴别诊断；肺心病，冠心病，心肌炎等。 3）诊断依据;有呼吸道感染史（诱发心衰）。心电图。BNP增高，彩超 4）进一步检查：胸片，肺功能，动脉造影；心肌酶。 5)  治疗吸氧，抗感染，利尿强心，改善循环，营养支持。

踏**牛

九牧药王 发表于 2016-10-2 16:27
1）诊断：心瓣膜病，心功能不全，房颤，慢支，高血压病。鉴别诊断；肺心病，冠心病，心肌炎等。 3）诊断依 ...

感谢提供帮助 ，送花香香~~

静*8

诊断 :1.慢支急性发作期2.房颤3.高血压(一级)4.心绞痛          诊断依据:老年女性。有慢支病史十年，近半月因感冒出现咳嗽  胸闷  加重两天。两肺可闻及干湿啰音。高血压病史十年，查体150/95。房颤病史十年，心律不齐，第一心律强弱不等，心电图。心绞痛病史十年。鉴别诊断:慢阻肺   是以持续气流受限为特点的疾病，以咳嗽 咳痰 气短 喘息主要症状，胸廓前后径增大 ，肋间隙增宽 双侧语颤减弱，过清音，两肺呼吸音减弱，呼气期延长。支气管哮喘  **行咳嗽为特点，一般有过敏源引起咳嗽。支气管肺癌  咳嗽痰中带血，抗生素治疗无效。辅助检查  胸腹部CT，胸片，细菌涂片，真菌涂片，细菌培养 药敏试验，血常规  血沉  C反应蛋白。   治疗   先经验性用药控制感染，再根据药敏试验选择有效抗生素，镇咳化痰祛痰，平喘，抗凝治疗  控制血压  控制心律。

前*堡

诊断：1、心衰
         2、心功能不全  心功能三级
         3、心律失常 房颤
         4、慢支急性发作
         4、 高血压一级
治疗原则：强心，利尿，控制感染，对症治疗。

踏**牛

静心8 发表于 2016-10-2 20:01
诊断 :1.慢支急性发作期2.房颤3.高血压(一级)4.心绞痛          诊断依据:老年女性。有慢支病史十年，近半 ...

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踏**牛

前当堡 发表于 2016-10-6 19:15
诊断：1、心衰
         2、心功能不全  心功能三级
         3、心律失常 房颤

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l****1

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踏**牛

ldh123321 发表于 2016-10-16 03:54
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感谢参与,期待您的精彩！

a****0

慢支急性发作   肺栓塞？  退行性心脏瓣膜病 二尖辫关闭不全 三尖瓣关闭不全 心功能不全    高血压   房颤

踏**牛

aixinxin2020 发表于 2016-11-1 10:14
慢支急性发作   肺栓塞？  退行性心脏瓣膜病 二尖辫关闭不全 三尖瓣关闭不全 心功能不全    高血压   房颤

感谢参与,期待您的精彩！