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【一般情况】性别:男 年龄:68 职业:城镇居民
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛3年,再发2天
【现病史】患者于3年前遇劳累后出现胸闷、气短、心前区不适感,无胸痛。持续约5分钟,休息后可缓解。再遇劳累症状加重。症状呈反复发作,持续较以往延长约10分钟,伴胸骨后痛,范围如拳头大小,无放射痛。口服“硝酸酯类药物”后症状缓解。在市内大医院就诊,诊断“冠心病”入院给予扩张冠脉,改善循环治疗症状好转。近1年来患者静息中或夜间出现心前区疼痛。发作次数较前频繁。于昨日觉胸痛较前明显加重,伴憋闷感,不伴大汗,无压榨感。在诊所输液(具体不详)后症状不缓解。今晨再次发作,来我院治疗。病来无法热,无头痛呕吐,无腹痛腹泻。无少尿及双下肢水肿。无意识障碍,无肢体运动障碍,无肢体抽搐,无尿便失禁。饮食睡眠可,二便正常。
咳嗽咳痰1周,为白色粘痰,伴喘息,自服“感冒药”(具体不详)症状无缓解。
低钙血症病史20余年,伴手足抽搐,曾就诊本市、本省多家大医院,门诊、住院检查多次,仍未明确病因。常年口服钙片和维生素D,发生手足搐搦需间断给予静脉注射钙剂,症状可缓解。
【既往史】否认心肌病、高血压、糖尿病史,无肝炎及肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,对解热镇痛药药物过敏史,无输血史。
【查体】发育正常,营养中等,神清语明,扶入病房。BP120/80mmHg。毛发指甲发育正常。皮肤巩膜无黄染,口唇无紫绀,口腔牙齿排列整齐,咽部无充血,扁桃体无肿大。视力正常。眼球运动自如,无眼震,额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。胸廓无畸形,双肺叩诊音呈清音,呼吸音粗,两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。各关节活动自如,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,无不自主运动,指鼻试验稳准,四肢肌力5级。双侧巴彬斯基征阴性。颈软,无抵抗。克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,T波异常。
X胸片:心肺未见异常。
头部CT回报:右侧基底节区腔隙性脑梗塞,双侧苍白球钙化。
腹部B超:脂肪肝;胆囊增大,前列腺增大。脾、胰腺、双肾、输尿管、膀胱未见异常。
化验:
血常规:白细胞数,中性淋巴分类均正常,单核细胞0.62。
空腹血糖6.4mmol/L。
离子:钙离子1.6mmol/L。钾、钠、氯正常。(一周后复查血钾3.2mmol/L)
血脂、肾功、尿常规、肝功在正常范围。
肌钙蛋白阴性。
初步诊断:
1.冠心病 不稳定心绞痛 心功能Ⅱ级
2.急性支气管炎
3.脂肪肝
4.前列腺增大
5.低钙血症
【治疗】
阿司匹林肠溶片抗血小板聚集;辛伐他汀调脂稳定血管斑块,单硝酸异山梨酯扩张冠脉,血栓通胰激肽原酶肠溶片改善冠脉循环,果糖二磷酸钠营养心肌,**、螺内酯降低心脏负荷,克林霉素抗感染,喘定、咳喘宁止咳、平喘。自服钙片和维生素D。
【讨论】
1.该患者冠心病诊断成立,有一个说法,长期大量补钙可能会诱发冠心病,期待您谈谈自己的看法?!
2.该患者低钙血症常年存在,诊断困难,病因不明,期待您谈谈对低钙相关疾病的看法?!
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