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[病例讨论] 喜迎国庆-病例征集3:1例伴低钙血症的老年冠心病

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发表于 2016-9-21 14:31 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般情况】性别:男  年龄:68  职业:城镇居民
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛3年,再发2天
【现病史】患者于3年前遇劳累后出现胸闷、气短、心前区不适感,无胸痛。持续约5分钟,休息后可缓解。再遇劳累症状加重。症状呈反复发作,持续较以往延长约10分钟,伴胸骨后痛,范围如拳头大小,无放射痛。口服“硝酸酯类药物”后症状缓解。在市内大医院就诊,诊断“冠心病”入院给予扩张冠脉,改善循环治疗症状好转。近1年来患者静息中或夜间出现心前区疼痛。发作次数较前频繁。于昨日觉胸痛较前明显加重,伴憋闷感,不伴大汗,无压榨感。在诊所输液(具体不详)后症状不缓解。今晨再次发作,来我院治疗。病来无法热,无头痛呕吐,无腹痛腹泻。无少尿及双下肢水肿。无意识障碍,无肢体运动障碍,无肢体抽搐,无尿便失禁。饮食睡眠可,二便正常。
咳嗽咳痰1周,为白色粘痰,伴喘息,自服“感冒药”(具体不详)症状无缓解。
低钙血症病史20余年,伴手足抽搐,曾就诊本市、本省多家大医院,门诊、住院检查多次,仍未明确病因。常年口服钙片和维生素D,发生手足搐搦需间断给予静脉注射钙剂,症状可缓解。
【既往史】否认心肌病高血压糖尿病史,无肝炎肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,对解热镇痛药药物过敏史,无输血史。
【查体】发育正常,营养中等,神清语明,扶入病房。BP120/80mmHg。毛发指甲发育正常。皮肤巩膜无黄染,口唇无紫绀,口腔牙齿排列整齐,咽部无充血,扁桃体无肿大。视力正常。眼球运动自如,无眼震,额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。胸廓无畸形,双肺叩诊音呈清音,呼吸音粗,两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。各关节活动自如,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,无不自主运动,指鼻试验稳准,四肢肌力5级。双侧巴彬斯基征阴性。颈软,无抵抗。克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:窦性心律,T波异常。
X胸片:心肺未见异常。
头部CT回报:右侧基底节区腔隙性脑梗塞,双侧苍白球钙化。
腹部B超:脂肪肝;胆囊增大,前列腺增大。脾、胰腺、双肾、输尿管、膀胱未见异常。
化验:
血常规:白细胞数,中性淋巴分类均正常,单核细胞0.62。
空腹血糖6.4mmol/L。
离子:钙离子1.6mmol/L。钾、钠、氯正常。(一周后复查血钾3.2mmol/L)
血脂、肾功、尿常规、肝功在正常范围。
肌钙蛋白阴性。
初步诊断:
1.冠心病 不稳定心绞痛 心功能Ⅱ级
2.急性支气管炎
3.脂肪肝
4.前列腺增大
5.低钙血症

【治疗】
阿司匹林肠溶片抗血小板聚集;辛伐他汀调脂稳定血管斑块,单硝酸异山梨酯扩张冠脉,血栓通胰激肽原酶肠溶片改善冠脉循环,果糖二磷酸钠营养心肌,**、螺内酯降低心脏负荷,克林霉素抗感染,喘定、咳喘宁止咳、平喘。自服钙片和维生素D。

【讨论】
1.该患者冠心病诊断成立,有一个说法,长期大量补钙可能会诱发冠心病,期待您谈谈自己的看法?!
2.该患者低钙血症常年存在,诊断困难,病因不明,期待您谈谈对低钙相关疾病的看法?!

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发表于 2016-9-22 11:43 | 显示全部楼层
长期大量补钙可能诱发冠心病机理不明?低钙原因可为:1、甲旁腺功能减退  2、维生素D代谢障碍  3、慢性肾功能衰竭  4、药物:治疗高钙及骨吸收的药物。详细询问病史,仔细检查一般能发现病因的。

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发表于 2016-9-30 18:32 | 显示全部楼层
澄清补钙的心血管风险之争
中国医学***报
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钙与改善骨健康密切相关。然而,近期关于钙剂补充与心血管风险的争论为钙补充剂的作用带来了一些不确定性。补钙在降低骨折风险的同时究竟是否会增加或减少心血管风险?美国国家骨质疏松基金会于美国东部时间8月17日召开了一场围绕钙剂与心血管风险讨论的全球性网络专题会。在美国乔治梅森大学营养专家华莱士(Taylor Wallace)教授主持下,美国梅奥医院心内科专家科佩基(Stephen L. Kopecky)教授和美国乔治城大学医学中心妇产科专家辛格(Andrea Singer)教授就此话题做了精彩演讲和探讨。

美国梅奥医院心内科Stephen L.Kopecky教授

美国乔治城大学医学中心妇产科AndreaSinger 教授

补钙导致冠心病?无明确证据

弗雷明汉子代研究:饮食和钙补充剂摄入与动脉钙化增加无相关性  
Kopecky教授首先澄清,钙化是对冠心病(CAD)以及斑块破裂的反应而非原因(图)。来自饮食和补充剂的钙是否会影响冠状动脉钙化(CAC)?2012年发表的弗雷明汉(Framingham)子代研究发现,校正性别、年龄、吸烟、饮酒等因素后,钙总摄入量、饮食钙摄入量和钙补充剂摄入量均与CAC增加无相关性。MESA研究显示,CAC的发生和(或)进展与性别(男性风险高)、年龄、脂蛋白异常、糖尿病和高血压等因素相关,这些因素共同作用增加了CAC风险,但在上述因素下,钙沉积是否为CAD继发现象仍不明确。对于基线无CAC患者的分析发现,有代谢综合征和糖尿病者CAC发生和进展风险升高。

EPICHeidelberg研究存在报告偏倚  
另一项大规模EPIC Heidelberg研究分析钙摄入与心肌梗死(MI)的关系发现,饮食钙摄入量和非奶制品钙摄入量增加均与心肌梗死(MI)发生无关,然而,应用钙补充剂者发生MI的风险显著升高[风险比(HR)=1.86]。为什么该结果与Framingham子代研究数据不一致?Kopecky教授分析,EPIC Heidelberg研究中,心血管事件是由参与研究的患者或其家属报告的,他们很可能将摄入钙补充剂后消化系统不适引起的胸腹痛报告为心脏病发作,患者死亡时其家属往往也会将某些情况错误报告为心脏事件。

正如一项对钙补充剂随机对照试验(RCT)的分析显示,在能够获得MI诊断的前提下,应用钙补充剂者自我报告的MI增加[相对风险(RR)=1.69],然而经诊断后发现,在钙补充剂组有更多事件被错误报告为MI(RR=2.44)。因此,整合数据支持下述假设,钙补充剂增加了功能性胃肠事件的发生,而被受试者错误作为MI报告,从而导致报告偏倚。

USPSTF:无钙剂补充增加心血管风险的不良反应报告  
2013年美国预防服务工作组(USPSTF)在关于钙补充剂和维生素D预防成人骨折的推荐声明中指出,仅一项荟萃分析显示应用钙补充剂与心血管疾病风险升高相关,但该相关性并未在研究中持续出现。在USPSTF回顾的所有研究中,并无任何关于钙剂补充增加心血管风险这一不良反应的报告,因为这些研究中的心血管事件都是经明确诊断的,而非患者自我报告。

总之,Kopecky教授认为,CAD主要是由冠脉内皮细胞和内膜损伤引起的,钙沉积是对损伤的反应,通过损伤反应的治愈——“瘢痕形成”。钙只是反应性沉积,并不会导致CAD,增加钙摄入也不会导致CAC。目前并无证据显示增加钙摄入会导致CAD。

钙补充剂与心血管事件的关系,不具结论性

争议起因及分析  
Singer教授介绍,2008年2项研究显示,应用钙补充剂的健康绝经后女性和老年男性心血管事件发生率有增加趋势,引发了钙补充剂对心血管终点影响的争议。然而,研究主要终点为骨密度改变而非心血管事件,研究规模很小,结果很难推广至其他人群。随后2010年发表的荟萃分析显示,5项临床研究中,补充钙者发生MI的风险升高31%。研究同样存在不足:纳入研究主要终点均非心血管事件;对心血管事件的验证可能有确诊偏倚;没有校正已知心血管风险因素;有些研究采用非研究用钙剂;除外了联合维生素D的研究。

针对目前证据,Singer教授指出,真正确定钙摄入量对慢性病风险的影响很难,原因包括:骨质疏松和心血管疾病需多年随访才能发现;单一营养物质作用很小;相对于疾病进展,对钙补充剂的研究时间很短;很少有研究为剂量-反应试验;研究中许多受试者可能超过了起效阈值。Singer教授对2012年后的研究进行了梳理。

纵观多项研究及荟萃分析:钙补充剂心血管事件的相关性不具有一致性和结论性  
对女性健康倡议(WHI)研究和队列研究的分析显示,应用1000 mg钙剂和400 IU维生素D的女性发生MI、CAD、所有心脏病、所有心血管疾病及死亡的风险未显著升高。

美国骨矿盐研究学会(ASBMR)2013年年会上4项研究发布:MrOS研究中,老年男性的钙总摄入量、应用钙补充剂及高钙饮食联合钙补充剂均与总死亡率和心血管死亡风险无关;澳大利亚老年人群中,高钙饮食与腹主动脉钙化减少相关;李维斯(Lewis)等的荟萃分析显示,老年女性中,钙补充剂未增加缺血性心脏病风险和总死亡率;对Ossabaw小型猪进行致动脉硬化饮食喂养,应用碳酸钙摄入高钙组与奶制品高钙饮食组血压、心功能、软组织钙化及CAD无差异。

护士健康研究(Nurses’Health Study)证实,在女性中,应用钙补充剂>1000 mg/d者较未应用者发生心血管疾病、CAD和卒中的RR分别为0.82(P<0.001)、0.71(P<0.001)和1.03(P=0.61)。2014年一项关于评价钙剂补充与颈动脉中膜内膜厚度和动脉粥样硬化的研究中,1200 mg钙补充剂组与安慰剂组无统计学差异。

另外,近年几项荟萃均显示,钙补充剂与CAD风险和死亡率无相关性。Singer教授指出,从生物合理性角度,几乎无证据证实高钙摄入与心血管疾病病理生理过程有关;证据力度不足,且未除外偶然性、偏倚等;研究中钙与心血管事件间无剂量-反应关系;研究结果多样,无一致性;无长期研究;实验室研究未发现高钙摄入与CAD进展的关系。真正的安慰剂对照RCT研究不可能实现,除无法控制饮食因素外,也存在伦理问题。因此,钙补充剂与心血管事件的相关性不具有一致性和结论性。

临床启示:根据推荐量服用钙补充剂  
临床中该如何做?首先要继续评估;仍有许多成年人钙摄入量远低于推荐,要鼓励其增加钙摄入量,但服用钙补充剂不要超过推荐量。美国国家骨质疏松基金会等推荐的钙摄入量为:19~50岁人群1000 mg/d,≥51岁女性1200 mg/d,51~70岁男性1000 mg/d,≥71岁男性1200 mg/d。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

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  • anne医生+2感谢提供帮助 ,送花香香~~
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发表于 2016-9-30 18:37 | 显示全部楼层
这个患者的低钙血症是确定的,病因没确诊也是确定的,我们这个地病例区省市最大的医院的顶级教授都有会诊意见,仍然没有确定的结论。所以这个拿出来也没有特别好的由头,可是在查阅冠心病和钙剂关联的时候发现了曾经有大剂量补钙会不会增加冠心病风险的争论,就把这个文章拿给大家阅读参考!
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