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[其他] 【全科医生课堂】第四十二节 指南解读:小婴儿潜在严重细菌感染诊治指南解读

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发表于 2016-9-21 21:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2016-9-21 22:00 编辑

      【前言】2015年,世界卫生组织首次针对存在潜在严重细菌感染却又不能住院治疗的小婴儿发布诊治指南,为广大基层卫生工作者的诊疗提供指导。通过指南学习加强我国基层卫生工作者对小婴儿有潜在严重细菌感染(
PSBI)的早期识别、密切随访和及时救治意义重大。他山之石,可以攻玉。我国缺乏自己的小婴儿PSBI门诊治疗指南,因此,WHO指南给我国的相关工作带来了很好的提示,例如,社区卫生工作者对小婴儿家庭访视的执行模式、PSBI患儿的征象、病情危重患儿的判定等。
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2015年世界卫生组织《不能住院治疗的小婴儿潜在严重细菌感染诊治指南》解读
作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科  邹标  舒赛男
来源:中国实用儿科杂志
摘 要

小婴儿(≤59 d)的潜在严重细菌感染应该住院治疗,但是近年来的数据显示,在资源有限地区,许多有潜在严重细菌感染迹象的小婴儿并没有接受住院治疗。2015年,世界卫生组织首次针对存在潜在严重细菌感染却又不能住院治疗的小婴儿发布诊治指南,为广大基层卫生工作者的诊疗提供指导。

      每年全球约有280万儿童在出生的第1个月死亡,其中98%发生在发展中国家。目前世界卫生组织(WHO)对于≤59 d小婴儿出现严重细菌感染征象时,推荐住院治疗,使用两种抗生素注射治疗7~10 d。然而, 有证据显示, 在那些资源有限地区,许多有潜在严重细菌感染(PSBI)症状的小婴儿由于所在家庭不接受住院、 或无法承担费用、 或附近没有转诊医院等各种原因而无法按WHO的推荐进行治疗, 势必导致了一些感染相关的婴儿期死亡。2015年, WHO指导委员会和18位相关领域专家所组成的指南制定小组以循证医学为依据,结合专家经验,通过对既往文献的系统分析,起草、制定和发布了针对不能住院的PSBI小婴儿的诊治指南[1],目的是使这些患儿能够通过社区医疗,甚至家访等获得安全有效的诊治,从而挽救生命。
      我国幅员辽阔,经济落后区域和偏远地区的医疗卫生条件有限,同样存在小婴儿PSBI无法及时住院的情况。因此,通过指南学习加强我国基层卫生工作者对小婴儿PSBI的早期识别、密切随访和及时救治意义重大。
必须强调的是,对于临床存在PSBI的小婴儿仍首选住院治疗,该指南不能替代之前WHO推荐的住院治疗指南。对确实无法住院者进行门诊治疗必须密切跟踪随访。

1 小婴儿PSBI的征象

       ≤59 d小婴儿PSBI的征象有:(1)呼吸急促(呼吸频率≥60次/min)。(2)严重的吸气三凹征。(3)发热(体温≥38℃); 低体温(体温<35.5℃)。(4)**才有反应或完全无反应。(5)喂养困难或完全无法喂养。(6)抽搐。

2 病情分级

          当有PSBI的小婴儿不能住院治疗时,基层卫生工作者可遵循以下指导建议进行诊治。指导建议按照病情的轻重程度,共分为4个等级。
2.1 提倡社区卫生工作者对新生儿进行产后护理的家访(强烈推荐, 循证等级: 中) 对于刚出生的小婴儿, 家访应成为产后护理的一部分。社区卫生工作者应该详细询问家人小婴儿的一般情况,同时识别小婴儿可能出现潜在感染的一些基本迹象, 尽早提供合适的医疗护理。6个随机对照试验结论表明, 社区卫生工作者家访能识别小婴儿PSBI的危险迹象[2-7]。
      如果婴儿出生在医疗机构,母亲和新生儿必须在医疗机构里观察至少24 h, 如果婴儿出生在家里, 必须在产后 24 h以内进行首次家访; 以后, 家访至少还应该有3次, 第1次在产后的2~3 d内,第2次在产后的7~14 d内, 第3次应该在产后6周。
     指南制定小组专家提醒的注意事项:应该给予社区卫生工作者相应的培训、工作帮助、后勤支持以及密切的监测和指导,以便社区卫生工作者能早期识别小婴儿潜在感染的危险迹象。
2.2 呼吸急促的小婴儿的处理意见(强烈推荐,循证等级:低) ≤59 d的小婴儿,呼吸急促是指呼吸频率≥60次/min。
呼吸急促作为 ≤6 d小婴儿的惟一症状时,应首选住院治疗。如果≤6 d的小婴儿不接受或没有条件住院者, 应该由经过 正规培训的社区卫生工作者提供医疗保健, 给予口服阿莫西林, 每次50 mg/kg, 2次/d, 疗程为7 d。
       呼吸急促作为7~59 d小婴儿患病的惟一症状时, 可以不优先考虑住院治疗。应由经过正规培训的社区卫生工作者, 给予口服阿莫西林,每次50 mg/kg, 2次/d, 疗程为7 d。
      Tshefu等[8]研究的一项随机对照试验表明,呼吸急促的小婴儿(≤59 d),门诊或社区医疗机构给予简化抗生素治疗方案(如口服阿莫西林)和住院治疗相比,≤6 d小婴儿的门诊治疗病死率为0.7%,住院治疗病死率为0.1%,而7~59 d的小婴儿门诊与住院治疗无明显差异,因而优先推荐≤6 d小婴儿住院治疗。同时发现简化抗生素治疗的患儿家属的依从性比住院治疗的依从性明显高。
      指南制定小组专家提醒的注意事项:(1)对于出生体重<1.5 kg的小婴儿,或者出生后两周内因生病而住院治疗的小婴儿,不适用此推荐意见,必须住院治疗。(2)社区卫生工作者必须告知照看人,当患儿病情加重(如出现无意识、抽搐、完全无法喂养、紫绀、呼吸暂停、无法哭泣、前囟隆起、需要输血的活动性出血、需要住院的外科疾病、持续呕吐(30 min内每次尝试喂养都出现呕吐))时必须返回卫生机构,给予及时的进一步治疗。(3)在患儿开始治疗的第4天,社区卫生工作者必须对这些患儿进行随访,以了解治疗情况和一般状况,评估患儿情况是否改善,是否需要进一步治疗。(4)和出生第7~59 天的患儿相比,出生1周内的小婴儿死亡风险明显更高。此外,呼吸道感染可能不是出生1周内的小婴儿呼吸急促的惟一病因;因此,≤6 d的小婴儿出现呼吸急促时应该住院治疗。
2.3 临床严重感染的小患儿处理意见(强烈推荐,循证等级:低) ≤59 d的小婴儿出现临床严重感染征象时,当住院治疗不能实现时,应该由经过良好培训的社区卫生工作者依据下面两个简化抗生素治疗方案的一种选择执行。
2.3.1 选择1 肌肉注射庆大霉素7 d,1 次/d,每次5.0~7.5 mg/kg(低体重小婴儿的剂量为3~4mg/kg);同时口服阿莫西林7 d,2 次/d,每次50 mg/kg;同时必须密切随访追踪患儿情况是否改善。
2.3.2 选择2 肌肉注射庆大霉素2 d, 1 次/d, 每次5~7.5 mg/kg(低体重小婴儿的剂量为3~4 mg/kg);同时口服阿莫西林7 d,2 次/d,每次50 mg/kg,同时必须密切随访追踪患儿情况,治疗的第4天必须仔细评估患儿的一般状况,判断患儿病情是否改善。
2.3.3 评价及推荐 简化抗生素治疗方案是指相对住院治疗方案(肌肉注射庆大霉素和青霉素至少7 d),其注射药物更少的治疗方案;可以包括一种抗生素注射治疗7 d,伴或不伴口服另一种抗生素治疗7 d;或最初肌肉注射一种抗生素,2~3 d转换为口服抗生素;或是单独口服抗生素。
      随机对照等效试验表明,简化抗生素治疗方案以阿莫西林加庆大霉素最安全,病死率和副反应发生率最低[8-10]。
     指南制定小组专家对选择2给予强烈推荐,尽管循证等级低,其循证等级低主要是因为该数据主要来自一个非洲的单一、多国家研究。选择1循证等级中。然而,两者治疗的关键结果并没有明显区别,选择1是优先推荐的。然而,当一些卫生体系条件不允许时,选择2是可以考虑的,同时指南制定小组专家认为选择2执行更简单,更公平普及、有更高的依从性、家庭更容易承担等特点。不同国家可以根据各自国情和文化选择治疗方案。
2.3.4 注意事项 指南制定小组专家提醒的注意事项:

(1)当感染的小婴儿治疗时,有任一迹象的病危症状出现时,社区卫生工作者必须把这类小婴儿看成病危患儿,治疗、护理同病危患儿。

(2)如果感染患儿在治疗的48 h后出现新的不良症状时,社区卫生工作者必须把这类小婴儿看成病危患儿,治疗、护理同病危患儿。

(3)当感染小婴儿治疗过程中,如果严重感染的任一迹象持续到第8天,社区卫生工作者必须把这类小婴儿看成病危患儿,治疗、护理同病危患儿。

(4)社区卫生工作者必须告知患儿家属,当患儿病情加重时必须返回卫生机构,给予重新评估。

(5)每一次接触,包括任何一次治疗和后续追踪随访,社区卫生工作者需要评估小婴儿的一般体征,评估是否存在加重的临床症状、临床病情的恶化。

(6)社区卫生工作者应该提倡促进母乳喂养,当患儿体温低时,应该给予及时保暖。

(7)指南制定小组专家强烈建议各国建立国家层面的抗生素监测,了解抗生素的耐药性,以指导抗生素的使用决策。
2.4 病情危重的小婴儿处理意见(强烈推荐,循证等级:极低) ≤59 d的小婴儿出现病情危重的迹象时[如出现无意识、抽搐、完全无法喂养、紫绀、呼吸暂停、无法哭泣、前囟隆起、需要输血的活动性出血、 需要住院的外科疾病、 持续呕吐(30 min内每次尝试喂养都出现呕吐)],不论是现在或是在病情的进展中出现,应该建议患儿立即住院治疗;住院前给予抗生素治疗,以氨苄青霉素(每次50 mg/kg)或青霉素G(每次50 000 U/kg)口服和庆大霉素(5.0~7.5 mg/kg)肌注联用。
       指南制定小组专家提醒的注意事项:尽管缺乏可以对比的数据,如果病危的小婴儿不可以或是不能立即住院治疗时,病危的小婴儿应该依据以下治疗方案(治疗7 d),直到能住院时。

(1)注射氨苄青霉素2 次/d和注射庆大霉素1 次/d联用,剂量如前。

(2)注射头孢曲松1 次/d,伴或不伴注射庆大霉素1次/d,剂量如前。

(3)注射青霉素G 2 次/d和注射庆大霉素1 次/d联用,剂量如前。

(4)注射普鲁卡因青霉素1 次/d和注射庆大霉素1 次/d联用,剂量如前。但是,我国的抗生素应用状况特殊,抗生素的耐药性有自己的区域特色,庆大霉素在小婴儿使用的安全性存在争议,所以指南中所推荐的抗生素种类不能照搬,我们需要用中国自己的相关研究和数据来制定符合中国国情的指南。

3 展望

      该指南的推荐意见来源于南亚(包括印度、孟加拉、巴基斯坦)和撒哈拉以南非洲相关研究项目的数据总结。指南的实施首先需要小规模示范项目的论证,如果论证失败,还需要更大规模的临床干预和数据以更新指南。
指南的受众人群除了社区卫生工作者和各层次的儿科医师外,国家卫生政策的制定者、掌管儿童健康/医药/医师培训的项目负责人,以及为儿童健康项目提供经济或技术支持的合作方同样应该去学习、体会和借鉴。
      我国作为世界上最大的发展中国家,部分地区医疗资源有限,部分患者就医存在困难,然而,我国缺乏自己的小婴儿PSBI门诊治疗指南,因此,WHO指南给我国的相关工作带来了很好的提示,例如,社区卫生工作者对小婴儿家庭访视的执行模式、PSBI患儿的征象、病情危重患儿的判定等。




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