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[其他] 【全科医生课堂】第三十一节 慢性稳定冠心病患者规范化治疗及社区随访监测

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发表于 2016-8-28 06:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【前言】冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。我国由于老龄化、冠心病一级预防滞后等原因,新发冠心病不断增多,但是,目前冠心病的临床实践和疾病诊治指南之间还存在不小差距,社区综合干预措施不仅可以减少冠心病的危险因素,还能降低冠心病患者心脏事件发生率和病死率。全科医生任重而道远。

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 楼主| 发表于 2016-8-28 06:18 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2016-8-28 06:27 编辑

慢性稳定冠心病患者规范化治疗及社区随访监测

作者:唐炯 单位:四川省成都市第三人民医院 来源:365医学网

     我国由于老龄化、冠心病一级预防滞后等原因,新发冠心病不断增多,但是,目前冠心病的临床实践和疾病诊治指南之间还存在不小差距,体现在:患者好转出院后,并未得到规范化管理;对在院期间教导的生活方式日渐放松;服药依从性也降低,特别是自行减少甚至停用一些改善预后的药物;出现可疑症状并未引起重视或及时就诊;老年患者行动不便,疏于随访等。以上因素均不利于冠心病患者的预后,社区综合干预措施不仅可以减少冠心病的危险因素,还能降低冠心病患者心脏事件发生率和病死率。经过三级医院诊治后的稳定冠心病患者病情稳定,应该纳入社区慢病管理范围,在社区医院长期随访治疗与病情监测,如果出现病变不稳定征象,再转诊至三甲医院进行冠脉造影或再血管化治疗。
一、慢性稳定性冠心病的临床特点与社区管理目标:
    慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。
    慢性冠心病患者平时的症状主要表现为稳定型心绞痛发作,其原因是由于活动或氧耗量增加引起心肌缺血,表现特点是劳累或激动导致的前胸部(主要于胸骨后)阵发性的压榨性、窒息感及附近部位的不适,持续数分钟,可伴有心功能障碍,但无心肌坏死,往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。稳定性心绞痛需要满足以下标准:近60天内心绞痛发作的频率、持续时间、诱发因素或缓解方式没有变化,无近期心悸损伤的依据。
慢性稳定型冠心病治疗的主要目标是预防心肌梗死、心力衰竭和死亡,从而延长寿命,次要目标是减轻心绞痛症状,减少缺血发生,从而改善生活质量。其社区管理主要内容包括:1.宣传健康生活方式,长期维持冠心病标准化治疗方案,避免中断治疗导致心血管事件发生。2.监测药物治疗效果与不良反应。3.监测患者冠脉病变稳定情况,如果出现出现病变不稳定征象,及时转诊。
二、冠心病危险因素社区管理:
    冠心病危险因素包括:年龄、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、高血压、家族史、不良的生活方式等。当这些危险因素同时存在时,可发生协同效应增加冠心病的风险。焦虑、抑郁、情绪激动往往是冠心病的导火索。除了年龄和遗传因素外,影响其发病的危险因素大多都是可以改变的,血压、血糖应控制在合理范围内。血脂异常与饮食有关,所以要少吃动物性脂肪,摄入富含水果和蔬菜的低脂饮食、建议每日摄入盐低于5 g、限制酒精摄入,同时要戒烟,加强锻炼,控制体重,心态平和,疏导不良情绪。
    慢性稳定性冠心病患者运动的益处远大于风险,在有指导的渐进式康复运动中,出现严重心血管事件的发生率非常低,约在117000人小时才出现1例,多数患者在进行中等量的运 动时不需要医护人员监护。 365医学网 转载请注明
    吸烟使心血管患者病死率增加50%,戒烟的获益在最初数月即可出现。在冠心病的确诊患者,往往更容易意识到吸烟的危害,这时是督促戒烟的大好时机。
    三、长期标准化治疗方案维持与药物不良反应社区监测。
    治疗冠心病的长期治疗药物包括减少心血管事件和改善预后的药物与缓解心绞痛药物两类,常规使用的药物及需要观测的不良反应如下:
1. 阿司匹林
    阿司匹林作为治疗冠心病的基础用药,其在冠心病一级和二级预防中的作用已经得到肯定,可以显著降低冠状动脉疾病的患者血栓性事件的风险。美国医师学会(ACP)慢性稳定型心绞痛冠心病的一级治疗指南示:所有急性和慢性缺血性心脏病病人,无论有无症状,只要没有禁忌证,都要常规使用阿司匹林(75~325 mg/d)治疗。目前国内普遍使用100 mg/d。
    肠溶片为阿司匹林的最佳剂型,在肠道内缓慢释放,不损伤胃粘膜。阿司匹林副作用与剂量密切相关。除规范使用正确剂量外,长期应用阿司匹林应定期随访观察消化道不适和出血等不良反应。目前对于慢性稳定型冠心病的治疗,并不推荐与氯吡格雷联用的双重抗血小板方案。
2. 氯吡格雷
    氯吡格雷依赖细胞色素P450(CYP)氧化代谢。当存在阿斯匹林不能耐受或禁忌时,氯吡格雷作为替代用药。目前剂量75mg/d 。AHA/ACC 推荐在PCI后,阿司匹林和氯吡格雷联合用药至少使用12个月。
    联合用药会干扰氯吡格雷对血小板抑制作用。已有研究证实:高剂量钙通道阻滞剂和质子泵抑制剂(PPI)通过影响 CYP2C19和CYP2C9对氯吡格雷代谢,相应影响其抗血小板作用。吸烟提高CYP1A2活性,并可导致氯吡格雷转化成其他活性代谢产物,产生血小板对氯吡格雷抵抗。
3. 他汀类降脂药物
    已有充分的、大量的循证医学证据证明只有他汀类降脂药物能够有效降低心血管事件及总死亡率。冠心病患者治疗的LDL-C目标值应该<2.6mmol/L或更低<2.07mmol/L。
    常规剂量他汀发生不良反应比例非常小,不良反应发生可能有个体的原因。需警惕大剂量他汀在老年人、肝肾功损害者及存在与其他药物相互作用潜在危险患者的副作用风险。治疗4~6周需复查血脂,评估治疗达标和用药安全问题,调整他汀剂量。
4. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
    ACEI可以预防稳定型冠心病患者的心血管并发症。常常用于稳定型心绞痛,特别是糖尿病、心肌梗死后左心室功能不全(LVEF<40%)或心脏衰竭的冠心病患者。
5.β-受体阻断剂
    β-受体阻断剂可以减少心绞痛发作,增加运动耐量,降低死亡与再梗死风险。所有β- 受体阻断剂控制心绞痛疗效相同,大部分稳定型冠心病患者心率≥70次/分时事件发生率增高,推荐目标心率≤60次/分。
    慢阻肺患者、喘息性支气管炎患者应使用选择性高的β-受体阻滞剂,如比索洛尔。心力衰竭、严重的心动过缓、传导异常、严重的外周动脉疾病、哮喘和严重的阻塞性支气管疾病禁忌使用。
6. 钙离子拮抗剂(CCB)
    长效CCB能减少心绞痛发作,对于冠脉痉挛诱发心绞痛,CCB可作为首选。二氢吡啶类有加快心率作用,常需要和β-受体阻断剂联合用药。非二氢吡啶类(地尔硫卓和维拉帕米)有扩张血管和负性肌力的作用, 严重心力衰竭,严重心动过缓、传导阻滞、低血压禁忌使用。
外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有CCB常见的副作用。
7. 硝酸酯类
    硝酸酯类主要用于治疗心绞痛,对于无心绞痛的患者不需长期使用。必须根据不同治疗窗使用不同的制剂。治疗急性发作首选舌下含服, 无效应考虑心绞痛恶化。长期使用会产生耐药性。硝酸盐类舒张血管反射性增加心率,建议与β-受体阻断剂合用。
不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。
8. 曲美他嗪
    曲美他嗪抗心绞痛机制主要是调节代谢, 优化心肌能量消耗,增加冠状动脉储备,减少心绞痛发作。常同其它药物联合使用。
四、社区门诊主要随访内容:
    门诊随访了解患者自觉症状,包括:
    1、体力活动水平下降与否;
    2、治疗耐受程度;
    3、是否有新的伴随疾病,已有的伴随疾病的严重程度;对其治疗是否加重了心绞痛;
    4、心绞痛发作的频率和严重程度加重与否;
    5、是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识。
    门诊随访评估病人服药的依从性:包括当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况。
    生化指标监测,包括:血脂(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇),监测糖化血红蛋白(有糖尿病患者),肾功能,肝功能、肌酶。
五、慢性冠心病患者出现以下情况,应及时转到综合医院专科治疗:
1、首次发生心绞痛;
2、无典型胸痛发作,但心电图ST-T有动态异常改变 ;
3、首次发现的陈旧性心肌梗死 ;
4、可疑心肌梗死 ;
5、不稳定心绞痛 ;
6、有新近发生的心力衰竭 ;
7、正在恶化的慢性心力衰竭 ;
8、需要调整防治方案者 :
(1)心律失常治疗药物的调整;
(2)经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 ;
(3)需要药物治疗的危险因素控制不理想。
 楼主| 发表于 2016-8-28 06:31 | 显示全部楼层
附:专家观点:心衰终末期患者的临终治疗指导意见

来源:医脉通  作者:Lynne Warner Stevenson(哈佛医学院)

一、识别心衰终末期患者

首要任务是识别患者何时进入心衰末期。此类患者往往表现为反复住院、精神萎顿、肾功能减退,增加利尿剂剂量后仍存在复发或持续性血容量超负荷,减少ACEI/ARB及β受体阻滞剂用量后仍存在低血压,并伴有活动量、社交减少,患者的其他并发症应引起医生的注意。当患者存活期不足一年时,多数会希望知道自己的情况,而医生则经常误以为患者已经通过其他途径了解了自己的病情。

二、与患者沟通

对于患者及家属而言,将治疗重点从延长存活期转变为优化剩余存活时间需要一个过程,医生的引导有助于患者及家属更好的接受这一观念,例如说“你现在的感觉与6个月之前相比如何?”、“回家后有哪些变化?”、“你有什么担心的事吗?”、“今年夏天你希望做哪些事?”,若患者仍无法理解你的用意,可以说“你有什么事需要对家人交代吗?”

三、不予承诺

患者及家属常因“还能活多久”的问题而倍感压力,而经验最丰富的专家也无法回答这个问题,因为心衰比癌症更加不可预测。保守估计存活时间可能对患者造成伤害,因为患者可能根据预期结果规划剩余时间,然后在渡过预言期限后不知所措,医生应告知患者死亡可能发生在任何时间,以便家属有足够的心理准备。在只有6个月存活期的患者中,1/4在3个月内死亡,也有1/4可存活2年以上。

四、目标与患者意愿

一旦患者接受了“有限时间”这一观点,其后就需要明确哪些事对患者和家属最重要,这是优化剩余时间的最直接方法。即使患者与家属仍在关注存活期,医生也应根据相关指南制定医疗保健代理决策,明确坚持“无获益不治疗”原则。尊重患者意愿,有患者希望恢复知觉但不想进行透析,也有患者想要喂食管而非插管。

五、治疗方法  

患者症状严重时不得不进行必要治疗,心衰末期常见症状常由心室填充压过高所致,利尿剂与血管舒张药可缓解患者症状,提高患者生活质量。ACEI/ARB及β受体阻滞剂能够降低肾血流量及尿量,神经激素干预已无法改变心衰末期患者的心室重构(例外:β受体阻滞剂仍可用于活动性心绞痛及症状性心动过速患者)。此类药物往往会降低血压并减少疾病终末期的大脑及内脏灌注,而肼苯哒嗪和/或硝酸酯类药物则可继续使用以缓解充血症状,局部或舌下硝酸酯对缓解吞咽困难者的呼吸困难症状尤其有效。某些对髓袢利尿剂不敏感者可静注小剂量正性肌力药,但应注意此类药物往往难以停用,而且在家中无法维持用药,因此有人拒绝使用。

麻醉类药物能够明显缓解心衰末期患者的呼吸困难及烦躁情绪,但只能小剂量应用,避免紧急应用时出现耐受,苯二氮卓类药对患者的焦虑及烦躁有帮助。尽管医生建议患者濒死前停止除颤,但多数患者仍因起搏无效而死于心动过缓,曾发生多次ICD电击者易在死亡过程中再次发生电击。

六、正确指导   

患者及家属面对死亡时往往因心情复杂而难以抉择,患者认为作出决定意味着放弃或辜负了家人的期望,家属也不忍心放弃治疗。医生应制定合理的整体治疗计划,并根据家属意愿修改细节。同时告知家属这并非是在加速或延迟死亡,而是尽可能使患者在该过程中保持安逸。治疗计划无效时,出院回家、看见亲人或宠物似乎对患者更有效。
 楼主| 发表于 2016-9-7 06:14 | 显示全部楼层
【附件2】稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识推荐要点
根据稳定性冠心病(SCAD)患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略,以及更好地降低血栓事件和出血事件风险,改善患者生存率。中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合中国康复医学会心脑血管病专业委员会,撰写了《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》。以下为共识要点。

一、抗血小板药物作用机制及临床应用

目前,临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

                               
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二、SCAD患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐

(一)非血运重建患者

临床推荐:①无禁忌证者,阿司匹林75~100 mg/d长期治疗;②若不能耐受阿司匹林,建议服用氯吡格雷75 mg/d,或替格瑞洛60~90mg,2次/d;③血栓高危患者如出血风险不高,如心肌梗死病史且伴有1项危险因素:年龄65岁以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肾功能异常(肌酐清除率<60 ml/min),且出血风险较低的患者可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg,2次/d)长期治疗,治疗期间严密监测出血。

(二)冠状动脉血运重建术患者

1. 择期PCI患者:接受PCI治疗的SCAD患者在围术期,如无禁忌证,均应接受双联抗血小板治疗。

(1)PCI术前

临床推荐:①术前规律服用阿司匹林联合1种P2Y12受体拮抗剂至少5d;②术前未规律服用阿司匹林者,负荷剂量阿司匹林150~300mg;③术前未规律服用氯吡格雷者,至少术前2h负荷600mg或术前替格瑞洛180mg(明确需行PCI),如支架内血栓高危(如左主干支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架)可选择替格瑞洛180 mg;出血高危或高龄患者个体化处理;④术前规律服用氯吡格雷(明确需行PCI),可考虑再次负荷300mg,出血高危或高龄患者个体化处理。

(2)PCI术后

临床推荐:所有患者如无禁忌证,PCI术后应联合使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂。①阿司匹林75~100 mg/d长期治疗;②选择1种P2Y12受体拮抗剂。氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60~90mg,2次/d;③双联治疗疗程取决于患者血栓风险、出血风险和置入支架种类。置入BMS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月;置入DES患者术后双联抗血小板治疗至少12个月,置入第1代DES术后可考虑延长治疗。置入第2代DES且出血风险高可考虑缩短治疗,至少6个月。血栓风险高而出血危险低的患者可延长双联抗血小板治疗。治疗过程中定期评估出血风险并调整治疗。出血高危患者,应该个体化处理。

2.冠状动脉旁路移植术(CABG)

临床推荐:CABG术前,阿司匹林100~300 mg/d,正在服用阿司匹林者术前不需停药。择期手术患者,术前应该停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5d。CABG术后,术前未服用阿司匹林者,术后6h内给予阿司匹林100~300 mg/d,此后长期服用;阿司匹林禁忌者,氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60~90 mg,2次/d替代;阿司匹林(75~100mg/d)联合1种P2Y12受体拮抗剂治疗1年。

三、SCAD特殊人群的抗血小板治疗

(一)高龄患者

老年人的药物代谢发生改变,剂量应根据体重和肌酐清除率进行调整。长期使用抗血小板治疗的高龄患者应选择最低的有效剂量以降低出血风险,建议阿司匹林剂量不超过100 mg/d,氯吡格雷为75 mg/d,如需负荷量可酌情调整。而普拉格雷和替格瑞洛在75岁以上老年人中使用需谨慎。老年患者在治疗过程中需注意预防消化道不良反应,注意有无黑便和贫血,监测便常规和血常规。

(二)慢性肾功能不全(CKD)患者

CKD患者既是血栓高危人群也是出血高危人群,在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险。PCI后接受阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合治疗的CKD患者随肾功能不全分级增高,出血增加。CKD患者进行双联抗血小板药物时要充分注意出血风险的评估和防范。

(三)出血病史患者

具有出血性疾病史的患者接受抗血小板治疗出血风险明显较高,尤其是出血性卒中。对既往发生过出血性卒中的SCAD患者,原则上应充分评估患者颅内出血的危险(如脑叶出血、高龄、抗凝治疗等),严格管理血压(<130/80 mmHg)并慎重选择抗血小板药物种类、剂量和疗程。建议颅内出血稳定6个月后,可考虑重启抗血小板治疗,而脑叶出血患者应该个体化处理。

(四)消化道出血高危人群

所有长期抗血小板治疗的患者,均应该评估消化道不良反应的风险。如患者具备1项以上下列因素:消化道出血和(或)溃疡病史、双联抗血小板治疗或联合口服抗凝药物;或具备2项以上下列危险因素:65岁以上、有消化不良或有胃食管反流症状;合用非甾体抗炎药或糖皮质激素等。应积极采取预防性治疗,如筛查并根治幽门螺旋杆菌,给予抑酸药物和胃黏膜保护剂。活动性消化道出血稳定后,可重新启动抗血小板治疗,并严密监测出血复发,如便潜血和血常规等。

(五)择期非心脏外科手术围术期

为减少外科手术围术期心脏并发症风险,在术前首先评估手术紧迫性、出血风险和心血管事件的风险,在充分权衡出血和血栓风险的基础上,围手术期抗血小板治疗应有外科医师、麻醉师、心内科医生和患者共同决定。

出血危险较低的患者,可继续服用阿司匹林。如手术相关出血风险高,应术前停用抗血小板药物。通常术前停用P2Y12受体拮抗剂,氯吡格雷和替格瑞洛至少5d。术前需停用所有抗血小板治疗的患者,如血栓风险高,可给予静脉抗血小板药物GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂“桥接”,优于低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。

PCI术后SACD患者应避免过早停用P2Y12受体拮抗剂,尽量推迟手术到患者完成双联抗血小板治疗疗程,建议如下:接受球囊扩张及置入BMS的患者,应分别推迟到PCI术后14d和30d。置入DES患者,最好推迟至PCI术后1年,最少6个月。如术前必须停止P2Y12受体拮抗剂,在可能的情况下建议继续使用阿司匹林,术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂治疗。

对于心脏事件危险较高的患者,建议尽量保留阿司匹林。血栓极高危患者,如持续存在缺血症状伴左主干病变或严重多支近端病变的患者,可考虑不停用氯吡格雷,如出血危险也高,可考虑术前短期停药3~5 d。

(六)合并抗凝治疗

房颤动患者约1/3合并冠心病,某些SCAD患者还同时存在静脉血栓栓塞性疾病而需要长期抗凝治疗,但此时抗栓治疗的临床证据不多。

附:SCAD患者抗血小板治疗流程


                               
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来源:头条新闻
发表于 2018-1-14 11:38 | 显示全部楼层
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