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[病例讨论] 发热咳嗽咯痰5天(原创)

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发表于 2016-8-27 13:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般情况】顾某某,男,15岁,汉族,学生。
【主诉】发热咳嗽咯痰5天。
【现病史】患者于5天前开始出现发热咳嗽咯痰,体温在38.5度左右,无畏寒及盗汗,咳嗽,咯痰,痰液较脓,以清晨明显,无臭味,曾到当地诊所就诊,口服消炎、化痰药物(具体药名不祥),用药后热退,但咳嗽咯痰无好转,今来就诊,患者无恶心呕吐及腹泻,无尿频尿急及尿痛,无抽搐。自发病以来睡眠可,饮食可。
【既往史】无外伤手术史,无肝炎肾炎心脏病病史。
过敏史】无食物及药物过敏史。
【个人史】无吸烟及饮酒史。
【体格检查】体温:36.4。脉搏:93次/分,呼吸:21次/分。血压:95/60mmhg。神清,呼吸较平稳,全身无皮疹,无糜烂,无黄染,无浅表淋巴结肿大,颜面无浮肿,眼结膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,约3mm大小,对光反射敏感,口唇无青紫,咽无充血,扁挑体无肿大,无脓性分泌物,颈软,两肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音,心律:93次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音2一3次/分,双肾区无叩击痛,双上肢活动自如,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】胸片血常规见图片。

请诊断和治疗?

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发表于 2016-8-27 17:03 | 显示全部楼层
诊断
    支气管肺炎
依据
    1、男,15岁,汉族,学生。
    2、发热咳嗽咯痰5天。
    3、体温:36.4。脉搏:93次/分,呼吸:21次/分。血压:95/60mmhg。咽无充血,扁挑体无肿大,无脓性分泌物,两肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音。
    4、血常规:白细胞总数、中性粒细胞增高
       胸部X线:双肺纹理强,可见小片状阴影。
治疗
     二代头孢霉素、化痰。同时多饮水。

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发表于 2016-8-28 20:17 | 显示全部楼层
争性支气炎,给予消炎、扩张支气管、袪痰药物,并可加用止咳化痰中成药。
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