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[临床经验交流] 高危冠心病诊治的新理念新技术

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发表于 2016-8-24 16:41 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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来源自:心在线网站         编辑:郭雪梅

  冠心病的发病率和死亡率不断攀升,而且有年轻化和农村化的趋势,形势不容乐观,急性心肌梗死(AMI)和慢性完全闭塞病变(CTO)更是冠心病诊治的世界性难题。在2015年中国医师协会心血管内科医师年会上,[根据相关法规进行屏蔽]总医院韩雅玲院士从AMI救治和CTO治疗方面介绍了高危冠心病诊治的新理念和新技术。

  一、AMI救治--治疗策略的不断优化

  1.序贯治疗新方案


  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)溶栓早期开通率为40%~50%,出血发生率特别高,溶栓后即刻行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),溶栓药和PCI时的大量肝素重叠应用增加出血风险。2008年美国指南将组织型纤溶酶原激活剂(tPA)溶栓后即刻PCI列为禁忌证。

  之后的研究发现,单链尿激酶(ProUK)溶栓后90min行PCI,血管再通率明显高于tPA溶栓后即刻PCI,并且出血率低(1%)。因此,我国将先溶栓、后介入的序贯治疗新方案例入PCI指南。

  2.转运医生的新策略

  患者到能做PCI的医院进行手术是现在的主流,但有时转运工具等会耽误患者的病情。将医生"反向转运"到有PCI设备的医院进行手术是一种新策略。且研究显示,与转运患者相比,医生"反向转运"策略延误时间更短,疗效更显著,安全性更高。

  3.封堵器联合支架植入术

  室间隔破裂是AMI最严重、死亡率最高的合并症。手术时,在将患者冠状动脉打开同时使用室间隔封堵器进行封堵,可使患者住院死亡率由80%降到14%。

  4.研发移动导管室

  研发移动导管室,实现院外急诊介入治疗,可以实现到县级医疗单位,甚至更偏远的基层医疗单位开展介入诊治,有助于高新临床技术和优化医疗资源服务于基层群众。

  5.新型抗凝药比伐卢定

  Bright研究将受试患者随机分为3组:比伐卢定组、肝素组、肝素+替罗非班组。研究结果显示,在PCI后延迟注射比伐卢定,达到了"扬比伐卢定减少出血并发症之长,避比伐卢定增加支架内血栓之短"的效果。

  二、CTO治疗--智慧与技术的完美结合

  1.理念进步


  国外研究显示成功的CTO介入治疗可以改善患者的长期预后。[根据相关法规进行屏蔽]总医院的回顾性分析显示,CTO患者行PCI的成功率为90.2%,患者10年生存率提高12.3%。

  2.技术进步

  多导丝斑块挤压术:简单易行、成功率高、费用低,可以提高CTO开通率。

  内膜下寻径(CART)技术:逆向和顺向导丝在内膜下可以顺利通过病变到达真腔。逆向技术开通血管过程中不易引起夹层和血管损伤,且CTO介入总成功率可提高10%以上。

  血管内超声(IVUS)指导CTO介入治疗:IVUS指导下的CTO支架植入治疗可显著减少晚期管腔丢失和管腔狭窄率,提高成功率。

  3.器械进步

  研究显示第一代药物洗脱支架(DES)可显著降低CTO及多支CTO患者的靶血管血运重建术(TVR)及心血管不良事件(MACE),改善患者的长期预后,对患者的死亡率和心梗发生率无显著影响,但支架内血栓发生率有增高趋势。

  大规模二代支架用于CTO的随机对照研究,我们拭目以待。

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