老年急性冠脉综合征患者的处理策略

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来源自：心在线网站             编辑：郭雪梅

　　老年急性冠脉综合征（ACS）患者症状不典型给医生诊断带来了极大的困难，肝、肾功能等的考虑使得治疗难上加难，稍有差错就给患者带来伤害。那么采取怎样的策略才能对老年ACS患者进行更好地治疗？北京大学第一医院刘梅林教授在中国心脏大会（CHC）2015上进行了阐述。

一、老年ACS患者的特点

　　①年龄相关的心血管结构和功能改变。

　　②药代、药效动力学发生改变。

　　③症状不典型、临床表现复杂，容易漏诊、误诊。

　　④多种疾病并存，治疗矛盾。

　　⑤多种药物联用，容易发生药物不良反应。

　　⑥成年人获益的措施，老年人不一定获益。如：抗栓治疗时出血风险更大；β受体阻滞剂的副作用、硝酸酯类药物导致的低血压等。

　　⑦缺乏老年患者临床证据，诊疗规范或指南不一定适用。

二、老年ACS患者的治疗策略

　　1.指南推荐策略

　　2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南指出：

　　①75岁以上老年人，应给予指南指导下的医疗，采用早期血管再通策略（I，A）。

　　②药物个体化，根据体重，内生肌酐清除率（CrCl）调整剂量，减少不良事件（I，A）。

　　③治疗决策以病人为中心，考虑病人意愿/目标、合并症、功能及认知状态、预期寿命（I，B）。

　　④比伐卢定与Ⅱb/Ⅲa拮抗剂联合肝素治疗相比，疗效相似出血风险降低（Ⅱa，B）。

　　⑤对糖尿病或复杂三支病变（SYNTAX评分>22）的老年患者而言，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比冠状动脉搭桥术（GABG）更能降低心血管病事件、再入院率并能改善生存率（Ⅱa,B）。

　　现代新型支架的预后等可能不比CABG差，但指南中还没有指出。

　　2.再血管化策略

　　年龄是NSTE-ACS患者再血管化最重要的危险因素。再血管化前要先缓解症状，避免合并症。在充分药物治疗效果不佳或病情紧急时早期介入治疗获益更多。对于药物疗效不佳、血流动力学不稳定者应尽快进行血运重建或采取积极措施。

　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者也要考虑介入治疗，其相对风险低，且预后优于溶栓治疗。

　　3.血运重建策略

　　建议进行不完全血运重建，主要治疗引起大面积心肌缺血的罪犯血管。多支血管病变时要充分考虑手术安全性，分次、择期行PCI。

　　4.抗血小板治疗策略

　　老年患者的抗血小板治疗策略需个体化；与<65岁的患者相比，≥65岁的患者使用阿司匹林和氯吡格雷获益更显著；急性期，抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用。

　　抗血小板治疗过程中，若阿司匹林服用后出血或有出血风险时应选择低剂量（75-100mg/d）；阿司匹林不能耐受或禁忌者，可使用氯吡格雷75mg/d代替；胃肠道出血或高风险时，建议使用质子泵抑制剂。

　　对于需要长期进行抗血小板治疗的患者应终生服用阿司匹林（100mg/d以内，能耐受或禁忌者除外）；氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛、普拉格雷，最好使用一年。老年患者持续评估患者缺血和出血风险。

　　5.抗栓治疗策略

　　可以应用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷进行抗栓治疗。国外研究显示，患者年龄>75岁、体重<60Kg、有卒中或TIA病史时，应用普拉格雷出血风险增加。考虑低分子量肝素、Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的药代动力学影响，根据肾功能调整用量，避免过度使用抗栓、抗凝药而诱发出血事件。

　　ACS合并房颤、房扑、左心室血栓的患者，建议将INR调整为2～2.5，联合应用华法林、阿司匹林和/或氯吡格雷时，应严密监测出血风险。

　　三联抗血小板加抗凝治疗时出血风险增加，需要进行出血风险评估，评分超过2分时不建议三种药物同时使用。低危患者可以三药联用，但半年后需换成两药联用；建议高危患者两药联用，或者三药联用≤1个月后换成两药联用。

　　6.抗栓药物应用策略

　　替格瑞洛：起效时间快（30min），且在心血管死亡、卒中、心肌梗死、全因死亡等方面优于氯吡格雷，在欧美成为最佳选择。

　　β受体阻滞剂：对于STEMI或NSTE-ACS患者都应在24h内口服β受体阻滞剂（低心排、心源性休克及其他禁忌证者除外）。对于初始有禁忌者要再评估是否适用，一定要严防禁忌证。STEMI患者出院后也要长期口服β受体阻滞剂。若NSTE-ACS患者伴有稳定性心衰或收缩功能降低时，建议使用缓释美托洛尔、卡维地洛或比索洛尔。

　　最后，刘梅林教授指出要严格管理老年ACS患者的药物治疗，根据年龄、肝肾功能、体重等合理选择药物种类和剂量，密切关注老年患者用药的不良反应和相互作用，在保守和积极治疗之间寻找一个使老年患者获益最大的平衡点。

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