【全科医生课堂】16：全科讲座： 临床常见急诊症状诊断和处理

a****生

【前言】“工欲善其事，必先利其器”临床急诊症状是临床医学的基础内容，虽然千差万别，但处理万变不离其宗，当以“对症治疗”为要。本节课选择了十个常见的急诊症状作为脉络，重点从诊断要点和临床处理等方面加以阐述，是提高诊断与救助能力的一个缩影。希望藉此能够起到举一反三的效果，达到学习与交流的最初目的。

一、紫绀

（一）临床表现

1、血液中还原血红蛋白增多

（1）中心性紫绀：由于心、肺疾病，使动脉血氧饱和度降低所致。其特点为全身性，躯干和四肢皮肤粘膜均可出现，且皮肤粘膜温暖。常见于：①呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞；②肺部疾病（肺炎、肺气肿、肺淤血、肺水肿、肺纤维化等）；③胸膜疾病（气胸、大量胸腔积液等）；④静、动脉血液分流，由于部分静脉血未经肺脏进行充分氧合作用，而通过异常通道流入体循环动脉中，如分流量超过心输出量的1/3时，即可出现紫绀（如紫绀型先天性心脏病等）。

（2）周围性紫绀：由于周围血流障碍，过多的血红蛋白被还原所致 [某网整理发布]。其特点是常出现于肢体末端和下垂部位，且局部温度明显降低。常见于：①周围组织耗氧量增加（右心功能不全、缩窄性心包炎等）；②动脉缺血（严重休克、小动脉阻塞或强烈痉挛等）。

（3）混合性紫绀：指中心性与周围性紫绀并存，见于全心功能不全。

（二）血流中含有异常血红蛋白衍生物

（1）药物或化学物品中毒所致的高铁血红蛋白血症：由于伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、非那西丁、苯丙砜、硝基苯、苯胺等中毒所引起。其特点是起病急骤、时间较短、病情严重，静脉注射亚甲兰或大量维生素C溶液，可使紫绀消退。由于进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起高铁血红蛋白血症而出现的紫绀，称“肠原性紫绀”。

（2）先天性高铁血红蛋白血症：自幼出现紫绀而无心肺疾病者。

（3）硫化血红蛋白血症：能产生高铁血红蛋白的药品与硫化物同服（或患便秘），亦可产生硫化血红蛋白血症而引起紫绀，其特点是持续时间长（达数月或更久），且血液呈蓝褐色。

（三）伴随症状

（1）伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾患。

（2）伴杵状指：示病程较长，常见于紫绀型先天性心血管病及慢性肺部疾患。

（3）伴衰竭状态和意识障碍：常见于某些药品中毒、休克、急性肺部感染等。

（四）实验室检查：血气分析对缺氧的诊断和紫绀的分型有一定帮助；分光镜检测可证明高铁血红蛋白、硫化血红蛋白的存在；结缔组织病、冷球蛋白血症依据实验室检查作出诊断。尚可作胸部X线检查、超声、心导管与选择性心血管造影等。

（五）处理

1、病因治疗

2、纠正缺氧

①指征 临床有缺氧表现且血气分析PaO2低于8.0～9.3kPa者。

②方法 用鼻导管或面罩持续低流量（1～3L/min）给氧，吸入氧浓度（%）=21+4ⅹ氧流量（L/min）。吸氧后呼吸平稳、心律减慢、神志安静者，示效果尚好；若有嗜睡、意识不清则表示通气不足，应及时调整吸入氧浓度，给予呼吸**。

二、意识障碍

　　意识障碍系指人对外界及自身状态的认知不能和知觉、思维、记忆、情感等心理过程的失常。

（一）临床表现

　　按意识障碍的程度分四级：

1、嗜睡：病人持续地处于睡眠状态，但能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止**即又入睡。

2、昏睡：介于昏迷与嗜睡之间的一种意识障碍。

3、浅昏迷：呼之不应，而对强**有躲避反应或无反应，但角膜反射、光反射及生命体征均无改变。

4、深昏迷：对外界**均无反应，肌肉松弛，各种生理反射消失，病理反射出现，生命体征常有改变。

（二）诊断要点

1、病史：了解起病急缓、周围环境、病程经过、起病诱因、首发症状及伴随症状、既往病史。

2、体格检查

（1）一般检查：①体温、脉搏、呼吸频率及幅度。②皮肤粘膜：紫绀说明缺氧，CO中毒时肤色呈樱桃红；淤点见于败血症、流行性脑膜炎；中暑以及抗胆碱能药物中毒时皮肤干燥；休克时皮肤湿冷多汗。③呼吸气味：糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味；尿毒症有尿臭味；有机磷中毒有蒜臭味等。④其它脏器检查：心、肝、肾等。

（2）神经系统检查：注意瞳孔、眼底的改变；有无颈项强直、脑膜**征（克氏征、布氏征）以及局灶定位体征等。

3、判断昏迷的常见病因诊断方法

（1）脑膜**征（+），局灶体征（±）。多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎等。

（2）脑膜**征（+），局灶体征（+）。多见于脑出血、脑梗塞以及颅内占位性病变。

（3）脑膜**征（±），局灶体征（±）。多见于全身性疾病及中毒所致，如休克、败血症、尿毒症以及中毒性疾病等。

4、实验室检查

（1）三大常规、肝、肾功能、电解质、血糖、脑脊液常规及有关生化检查。

（2）ECG、X线摄片以及头颅CT等。

（三）处理

1、病因治疗。

2、对症处理：就地抢救、输氧，如有休克即抗休克治疗，败血症抗感染，糖尿病降血糖，脑血管疾病及颅内占位性病变脱水降颅内压，对于急性脑缺氧、中毒性脑病可行高压氧治疗，或光量子充氧自血疗法等。

a****生

【接上楼内容】

三、惊厥

　　惊厥或抽搐系指中枢神经系统暂时性痫性发作所致骨骼肌肉痉挛症状，惊厥可以是全身性的或仅局限于身体部分机能紊乱，常伴有意识障碍，多发生于婴幼儿。

（一）临床表现

1、临床表现复杂多样，通常以意识障碍和肌肉抽搐为主要表现，突然发生，有时张口尖叫、四肢强直、眼球上翻，继而肌肉间歇性阵挛，瞳孔散大、面唇青紫、尿便失禁。发作中可出现呼吸暂停及咬伤唇舌。发作后，呼吸恢复，口吐白沫，意识渐转清醒，而病人清醒后对发作过程全无记忆。或连续发作抽动，间歇缓解期病人仍持续昏迷或抽搐，则称癫痫持续状态。

2、常伴有全身性疾病，如：感染、中毒、新陈代谢障碍（尿毒症、糖尿病酮性昏迷等）、缺氧以及中枢神经系统局灶性症状（如偏瘫、失语、脑膜**征等）。

3、大脑机能紊乱所致惊厥常伴有各种异常脑电图变化 。非大脑机能障碍性惊厥，如癔病性抽搐，亦可呈多种多样的强直性痉挛，但往往参与一些情感困素，表现不规则的手舞足蹈、紧闭双目，但瞳孔大小、对光反射正常，脑电图无异常脑波。

（二）诊断要点

1、病史：注意发病年龄、发病先兆、发病过程、发作频率及伴随症状、既往有关病史。

2、体格检查

（1）一般检查：体温、脉搏、血压、呼吸频率及幅度，注意心、肺、肝、肾情况。

（2）神经系统检查：注意脑部局灶体征以及脑膜**征、眼底改变等。

3、实验室检查：血常规、血糖、血钙、尿素氮、血氨以及脑脊液检查等。

4、器械检查

（1）脑电图检查：对大脑机能障碍性抽搐的诊断有重要价值。

（2）X线检查：必要时行头颅CT扫描及MRI等。

（三）处理

1、病因治疗。

2、控制惊厥：以药物治疗为主，可选用如下药物：

（1）硫酸镁：临床上常用25%溶液作肌肉注射，每次5～20ml。注意硫酸镁过量可致呼吸抑制，可用5%氯化钙10～20ml对抗。（2）抗惊厥药物：常选用一种安眠药，如：苯**钠（0.1～0.2g），**钠（0.2～0.5g），水合氯醛等。

　　当选用1种药物1次剂量后，经半小时至1小时无效时，可考虑重复给药或另换他药，但必须适当减低剂量。

3、对症处理：降颅内压，纠正酸中毒及水电解质紊乱等。

四、瘫痪

　　瘫痪系指随意运动功能减弱或丧失，即肌力的低下。

（一）临床表现

　　瘫痪的临床表现形式甚多，分类较复杂，必须认真鉴别上、下运动神经元性瘫痪（见表1）以及偏瘫和截瘫等。

表1 上、下运动神经元瘫痪的主要鉴别

　         上运动神经元瘫痪     下运动神经元瘫痪

瘫痪范围    呈组群肌肉瘫痪       呈单个肌肉瘫痪

肌张力     呈痉挛性肌张力增强    呈驰缓性肌张力减弱

肌萎缩     无或轻度肌萎缩        明显

肌束颤动    无                   有

腱反射     增强                  减低或消失

病理反射    有                   无

电变性反应  无                   有

(二)截瘫

1、病因

（1）神经原性：脊髓的炎症、损伤、中毒、椎管内占位病变及血管病等。

（2）肌原性：周期性麻痹、重症肌无力等。

（3）功能性：癔病性瘫痪。

2、病史：起病方式、发病前状态、前驱症状（如细菌、病毒感染等）、伴随症状以及既往史。

3、体检：除一般体征及神经系统检查外，还应查：视神经功能、脊椎有无畸形、压痛点或根性疼痛、病变部位、感觉障碍类型、瘫痪程度、肌力、肌张力、四肢腱反射、腹壁反射、病理反射及直腿抬高试验（Lasegue氏征）等。

4、辅助检查

（1）血、尿规。

（2）腰椎穿刺：需测定脑脊液动力试验，含脑压，并行压颈试验（奎肯试验）。

（3）脊髓碘油造影、CT及MRI。

（三）、偏瘫

1、病因：脑血管病、脑部炎症、肿瘤、外伤以及功能性因素（如癔病）。

2、病史：同截痪、偏瘫病人的伴随症状，尤其应注意有无头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、大小便失禁及发热等。

3、体检

（1）注意血压、心脏大小、杂音、心律以及周围血管硬化的体征。

（2）神经系统检查应包括意识、语言、颅神经、肌力及肌张力、感觉、反射以及脑膜**征。

4、辅助检查：血、尿常规、头颅超声、X线摄片、脑血管造影，必要时行CT脑扫描及MRI。

（四）处理

1、病因治疗：关键在于探查瘫痪的性质而采取果断措施。例如急性脊髓硬膜外脓肿一旦被确诊，即应手术处理消除脓肿；低钾性周期性瘫痪发作时，即应给予钾盐治疗；急性上升型脊髓炎、Guillain-Barre综合征等疾患，在几小时或几天内呈进行性或突发的高位四肢瘫伴呼吸困难者即应气管切开及行人工或器械辅助呼吸。

2、对症处理：应视瘫痪急缓，判断演变转归、发展趋势而定。

五、心悸

（一）临床表现

1、心脏搏动增强：正常人剧烈运动，精神**、饮酒或应用肾上腺素、**、阿托品等药物引起的心脏搏动增强、心排血量增加而出现心悸为生理性，病理性则由于：

（1）心室肥大：常见于风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病及原发性心肌病等，多有相应心脏病史和体征。

（2）非心脏疾患：贫血时，由于血液携氧能力降低、组织缺氧，导致心律加快、心排量增加，除心悸外，尚可见皮肤粘膜苍白等贫血表现，甲状腺机能亢进和高热患者，由于基础代谢率增加，以致心律加快、心搏增强，出现心悸，且有突眼、甲状腺肿大、手抖、血管杂音及高热表现。

2、心律失常：心动过速、过缓或心律不齐，均可使病人感到心悸。

（1）心动过速：如窦性心动过速，降发性心动过速、心动过速型心房颤动等。一般心悸突然发生，持续1～2小时（或几天）后突然停止，且有反复发作史者，多为阵发性心动过速。

（2）心动过缓：如高度房室传导阻滞、房室交界性心律、自发性室性心律、病态窦房结综合征等，由于心律缓慢、心室舒张期充盈度增加使心脏搏动增强，且心悸多出现于心律突然转慢时。

（3）心律不齐：如过早搏动、心房颤动等，其心悸无一定规律，时轻时重，时有时无，持续时间不定，自感心跳间歇或不规则。

3、心脏神经官能症：本症是由于植物神经功能失调所引起，并以青壮年女性为多见，病人除感心悸外，常有心律加快、心前区刺痛（或隐痛）、呼吸不畅，并常伴头痛、失眠等神经官能症症状。

β-肾上腺素能受体反应亢进综合征也系植物神经功能紊乱所引起，多见于青壮年女性，主要表现为心悸、胸闷、头晕、心动过速等类似于**交感神经β受体的症状。

4、伴随症状

（1）伴发热：见于风湿热、心肌炎、心包炎、细菌性心内膜炎及其他发热性疾病等。

（2）伴胸痛：可见于冠心病、心包炎、心肌炎和心脏神经官能症等。

（3）伴晕厥、抽搐：常见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速引起的心源性脑缺血综合征。

（4）伴呼吸困难多见于心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心功能不全及重症贫血等。

5、实验室检查：查血常规，观察贫血和感染；查血沉率、抗“O”滴定度，为风湿热提供诊断依据；作甲状腺激素测定，寻找甲状腺机能亢进症的客观指标。

6、器械检查：心电图、胸部X线及超声心动图等项检查对发现心肺病变有较大价值。

（二）处理

1、病因治疗：积极治疗原发病。

2、对症治疗：适当给予镇静剂。

a****生

六、晕厥
（一）临床表现
1、发作病史：服用降压药物或由卧位突然站立时发作者，可见于直立性低血压晕厥；急性贫血且有溃疡病史者，应考虑上消化道大出血；青壮年男性起床排尿时发病，可能为排尿性晕厥；头颈部突然转动而发作者，应注意颈动脉窦性晕厥。
2、诱发因素：情绪紧张、疼痛、通气不良等可诱发血管抑制性晕厥；用力、过劳可诱发心源性晕厥（主动脉瓣狭窄、先天性心脏病等）；饥饿多诱发低血糖性晕厥。
3、伴随症状
（1）伴心律改变：提示心源性晕厥，如超过150次/分者，应考虑为阵发性心动过速，发作时完全听不清心音者为心室停搏或心室纤颤。
（2）伴植物神经功能障碍：有面色苍白、出冷汗、恶心者，多见于血管抑制性晕厥和低血糖性晕厥。
4、实验室检查：血液检查可发现贫血和低血糖。
5、器械检查：心电图检查对于心律失常、心肌缺血所致心源性晕厥提供依据。颈椎X线摄片有助于椎-基底动脉病变的诊断。
（二）处理
1、对症处理：让病人安静放松平卧于空气通畅处，取头低脚高位，并松解衣领、腰带。亦可**合谷、人中、十宣等穴位。
2、病因治疗
（1）对引起晕厥的疾病进行相应的治疗。
（2）对血管抑制性晕厥者须避免久立、疲劳。
（3）对药物引起直立性低血压者，应停药或减量；非药物引起者，以卧位至直立时应缓慢，且可给予高盐饮食，或**15～30mg，3次/d，或25mg加入50%葡萄糖40mg静脉注射。
（4）排尿晕厥者夜间排尿应取坐位。
七、咯血
（一）临床表现
1、年龄与性别：青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、先天性肺囊肿等；而老龄男性病人咯血多见于肺癌及慢性支气管炎；若女性病人咯血与月经周期有关，则可能为替代性月经。
2、流行病史：有生食石蟹、喇蛄者，应考虑肺吸虫病；有钩端螺旋体病、流行性出血热流行区居住史者，应考虑相应疾病；有结核病家族史或结核病密切接触史者，须警惕肺结核。
3、咯血量：一日咯血量超过600ml者称大咯血，多见于空洞型肺结核、支气管扩张症、钩端螺旋体病和肺脓肿等；少于100ml者称小量咯血，有时仅为痰中带血或血痰。血痰呈鲜红色多见于肺结核、支气管扩张症和肺炎等；呈铁锈色见于肺炎双球菌性肺炎；棕褐色见于阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫痰则见于急性肺水肿。
4、全身情况：进行性消瘦者多见于肺结核、支气管癌；反复咯血而全身情况尚佳者见于支气管扩张症、肺囊肿等。
5、伴随症状
（1）伴发热：可见于肺炎、肺结核、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病和支气管癌等。
（2）伴胸痛：可见于肺炎双球菌肺炎、肺结核、肺梗塞及支气管癌等。
（3）伴呛咳：常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎等。
（4）伴皮肤粘膜出血：多见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病及结缔组织病等。
（5）伴黄疸：应注意钩端螺旋体病、肺炎双球菌性肺炎及肺梗塞等。
6、实验室检查
（1）痰液检查：查病原菌、寄生虫卵、肿瘤细胞，对肺炎、肺结核、肺吸虫和肺癌等有重要意义。
（2）血液检查：如白细胞总数和中性粒细胞增加，多为感染所致；血沉增快常见于肺结核、肺癌；出凝血时间、血小板计数及骨髓检查有助于血液病的诊断。
（3）血清学检查：钩端螺旋体血清免疫反应、血清冷凝集反应可为相应疾病提供诊断依据。
7、器械检查：X线检查（透视、摄片、支气管碘油造影）对呼吸系统疾患诊断意义较大；支气管镜检查对原因不明白的咯血、中央型肺癌、支气管内膜结核等的诊断有重要价值。超声和心导管检查则能查明是否存在心血管疾患。
（二）处理
1、一般治疗：保持安静，让病人取患侧卧位，以减少出血；若烦躁不安而无呼吸功能障碍者可酌用镇静剂，如安定2.5mg，每日3次，或10mg肌肉注射；剧烈咳嗽者，可在血咳出后用咳必清25mg或复方桔梗片0.3g。
2、止血药物
（1）垂体后叶素：能使肺血管收缩和肺循环压力降低，促进血管破裂处血栓形成而达到止血的目的。5～10u加入5%葡萄糖20ml静脉注射，继用10～20u加入5%葡萄糖液中500ml静脉滴注，但对高血压、冠心病及孕妇，均应慎用。
（2）普鲁卡因：能扩张血管、降低肺循环压力而止血，尤其对忌用垂体后叶素者可选用，150～300mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，使用前应作皮试。
（3）抗纤维蛋白溶解剂：以抑制蛋白溶酶原的激活因子，使其不能激活为纤维蛋白溶酶而止血。可用6-氨基已酸（EACA）6.0g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日2次或对羧基苄胺（PAMBA）0.1～0.2g加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。
（4）鱼精蛋白：为肝素拮抗剂，使肝素迅速失效而加速凝血过程，常用50～100mg加25%葡萄糖液40ml静脉注射，每日1～2次。
（5）其他止血药物：可用安络血10mg静脉注射，每日2次；止血敏0.5-1.0g加5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。
（6）输血：大咯血出现血容量不足（如收缩压＜13.3kPa）时，宜少量、多次输新鲜血（100～200ml/次）以补充血容量和凝血因子。
3、病因治疗：在止血同时，积极寻找病因并给予相应治疗。
4、大咯血窒息的抢救
（1）迅速将病人取头低足高45度的俯卧位，或作**引流，头偏向一侧，用压舌板、张口器撬开口腔，清除口、咽部血块，并拍击背部，以利血液排出。
（2）迅速用吸引器或气管插管吸出血块，必要时做气管切开。
（3）窒息解除后，及时纠正酸中毒，补充血容量，处理脑水肿和肾功能衰竭等。

a****生

八、发热
（一）诊断要点
1. 病史：
(1)流行病学史：发病季节、地区、接触史、预防接种史。
(2)热程：
①短程发热→感染（病毒、细菌、原虫）、输液输血反应、术后发热、过敏性发热。
    ②长程低热→结核、局灶感染（肾盂肾炎、胆囊炎、扁桃体炎、支气管炎、支气管扩张）、慢性肝炎、结缔组织病、甲亢。
(3)热型：不同热型提示不同疾病。
(4)伴随症状。
2. 体格检查：
(1)伴皮疹→风疹、水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、病毒感染、药疹。
(2)伴寒战→大叶肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、钩端螺旋体病、疟疾、急性溶血。
(3)伴结膜充血→麻疹、眼结合膜炎、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病。
(4)伴淋巴结肿大→传染性单核细胞增多症、风疹、恙虫病、淋巴结核、局灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌。
(5)伴肝脾肿大→病毒感染（肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒）、细菌感染（败血症、伤寒、布氏杆菌病）、寄生虫感染（血吸虫、疟疾）、血液病（白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤）、变态反应性疾病（变应性亚败血症、药物热、血清病）。
(6)伴昏迷：
①先发热后昏迷→中枢神经感染（流脑、化脑、结脑、隐脑、病毒脑）、严重疾病引起的中毒性脑病（斑疹伤寒、败血症、中毒性痢疾、脑性疟疾、中暑）。
②先昏迷后发热→脑外伤、脑血管意外、**类药物中毒。
（二）急诊处理
1. 尽快查清发热原因。
2. 紧急降温处理的指征：
(1)体温≥40℃；
(2)高热伴惊厥或谵妄；
(3)高热伴休克或心功能不全；
(4)高温中暑。
3. 高热对症治疗的措施：
(1)物理降温：冰袋（颈部、肘窝、腹股沟等）、温水或酒精搽拭（四肢、颈）、冰水灌肠。
(2)药物降温：
①10%~25%安乃近滴鼻，2~3滴/次；
②非甾体解热药或糖皮质激素；
③冬眠疗法（过高热、高热伴惊厥或谵妄）；
④脑水肿时：甘露醇、糖皮质激素。
4. 卧床休息，补充水分、热量、电解质。
5. 病因治疗。
(有关发热的专题将在《第二十二节：发热的诊断思路与处理》中有详细论述，近期面世，敬请期待！）
九、呼吸困难
（一）诊断要点
1. 病史：
(1)发病缓急、以往有无类似发作、发病与季节的关系、发作持续时间。
(2)有无咽痛、咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸。
(3)有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史和过敏、吸烟史。
以往治疗缓解的方法。
2. 临床表现：
(1)呼吸频率：
①加快（≥24次/min）→呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热。
②减慢（<10次/min）→呼吸中枢抑制，见于急性***中毒、CO中毒。
(2)呼吸深度：
①加深（深大呼吸或Kussmaul呼吸）→糖尿病酮症酸中毒、尿毒症性酸中毒。
②变浅→肺气肿、呼吸肌麻痹、镇静剂过量。
③呼吸浅快→癔病发作→过度通气→呼碱→手足抽搐
（3）呼吸节律：潮式呼吸（Cheyn-Stoke呼吸）→心衰、颅压增高、糖尿病昏迷、尿毒症。
（4）呼吸困难的类型：
①吸气性呼吸困难（三凹征）→大气道狭窄或阻塞。
②呼气性呼吸困难（哮鸣音）→COPD、支气管哮喘、痉挛性支气管炎。
③混合性呼吸困难→肺胸疾病、重度贫血、休克。
④劳力性呼吸困难→心功能不全。
（5）伴随症状：
①痰：
伴发热咳嗽→支气管肺部疾病
伴铁锈色痰→肺炎
伴大量粉红色泡沫痰→心源性肺水肿
伴果酱色痰→肺吸虫病、肺阿米巴病
②伴发热胸痛→肺炎、胸膜炎、心包炎。
突发呼吸困难伴胸痛→肺梗死、自发性气胸、急性心梗。
③伴昏迷→中毒、脑出血、脑肿瘤
④呼吸进行性加快伴顽固性发绀→**S
⑤伴上腔静脉综合征→纵隔肿块
3. 实验室检查：
（1）血、尿常规，血糖、血电解质，血、尿渗透压，血尿素氮、肌酐。
（2）痰培养加药敏试验、痰查结核菌、瘤细胞。
（3）血气分析。
（4）特殊检查：胸平片或CT、ECG、心脏扇扫、纤维支气管镜、头CT。
（二）急诊处理
1. 病因治疗。
2. 保持气道通畅：解痉、平喘、抗炎、化痰，必要时气管插管。
3. 吸氧。
4. 酌情使用呼吸**。
5. 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

a****生

十、急性胸痛
【急诊引起胸痛常见疾病的诊断要点与处理】
1. 典型心绞痛： 突起胸痛，多在胸骨后方或心前区，疼痛呈压榨感、窒息感。常向左肩
左臂放射。劳力、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发，疼痛时间持续数分钟，很少超过15分钟，可反复发作，含服硝酸酯类药可缓解。心电图可有S-T段水平型下移，T波平坦或倒置，疼痛缓解后可即恢复。心肌酶谱检查正常。
2. 变异型心绞痛： 大体与心绞痛同，但疼痛更剧烈，持续时间更长，有周期性发作的特
点，发作时心电图表现S-T段抬高，钙通道阻断剂或硝酸酯类药可使之缓解，缓解后S-T段即恢复正常。亦无心肌酶学改变。治疗原则同急性冠状动脉综合征。
3. 典型心肌梗死：起病急，疼痛部位在胸骨后或心前区或剑突下，疼痛剧烈，有濒死感，
向左肩左背左臂放射，部位较广，常无明显诱因，疼痛持续时间长，可数小时至1～2天，、含服硝酸酯类效果不显著，常需同时注射哌替啶或**，才可较好止痛，血压偏低或休克，有时出现急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及房室传导阻滞较常见，室早频发可致室颤甚至猝死。心电图呈典型急性心肌梗死图形改变，血清酶谱升高，如CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白均在发病后出现较早(2～5小时即有升高)。治疗原则见急性冠状动脉综合征。
4. 主动脉夹层动脉瘤：起病急，胸骨后心前区撕裂样剧痛，向背部、腹部、腰部放射，持
续时间较长，硝酸酯类药不能缓解，心律、心律多正常，心电图无特殊改变，X线示主动脉明显增宽，超声心动图有特殊显像，有助鉴别。主动脉三维CT成像可确诊。须在控制血压的基础上行手术治疗。
5. 急性非特异性心包炎：可有较剧烈而持续的心前区疼痛，常与发热同时出现，呼吸、咳
嗽时加重，早期即可闻及心包摩擦音，此音与疼痛可在心包腔出现较多渗液时减轻或消失，心电图除AVR外，其余导联均可有S-T段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。心肌酶谱正常，X线下可见心影呈普大型，到渗液增多，后期超声心动图可检出液性平段。对症治疗。
6. 自发性气胸：突起一侧剧烈胸痛、伴明显进行性呼吸困难，严重时紫绀、大汗、呼吸浅
快、心律快、胸部叩诊患侧呈鼓音、呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强，X线检查可见患侧肺被气体压缩。立即从患侧胸腔抽气或闭式引流排气，症状可逐渐缓解。
7. 急性肺梗死：起病急，持续性胸痛伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或
动态改变，X线胸片有利于诊断。肺动脉三维CT成像可确诊。治疗见肺栓塞。
8. 肋间神经痛：胸痛部位沿肋间神经、呈闪电样疼痛、按压肋间神经有痛感，其他无特殊。
对症处理。
9. 肋骨软骨炎(Tietze’sSyndrome)：在肋骨与肋软骨交界处有无菌性炎症，多为受凉引起，
有时疼痛较重，与呼吸咳嗽振动有关，持续时间可数天至数周，病人常疑为冠心病就诊，
体检时肋骨肋软骨交界处可见有隆起，触压时痛重，止痛药不能止痛、轻者不需处理，痛重者可用“好得快”喷雾，或贴止痛膏，稍有止痛作用，必要时0．5％普鲁卡因局部封闭数次可止痛。
10. 其他胸部、肺部炎症、肿瘤、外伤等都有特殊病史特点及辅助检查特点，特别是影像诊
断手段多，X线、CT、MRI、B超等，均易作出较准确诊断，不必赘述。通过多种检查排除器质性疾病后，结合病人其他神经功能紊乱症状可考虑神经官能症诊断。需进行安慰剂与心理治疗。
(以上内容根据某网有关内容整理）
往期回顾：
【全科医学课堂】第十五节 难点解析：临床危象与处理
https://bbs.iiyi.com/thread-3243461-1.html
(出处: 爱爱医医学***)

l****1

谢谢分享，楼主辛苦

y****9

谢谢分享，楼主辛苦

y****1

谢谢分享，楼主辛苦