【全科医生课堂】第十二节 浅谈全科医生的临床思维方法、诊断模式与临床处理目标

a****生

【前言】临床思维是诊断的灵魂。国内外的许多文献报道表明， 与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降， 甚至反而有所上升，对疾病的诊断， 就像演一个电视剧一样，病人到医院让医生看病， 只是这整个剧的一个片段。 而一个病从开始到结尾， 是一个过程啊， 所以这个时候你看不出这个病人他的症状到底是什么。 最可靠的是病人死了以后， 整个剧都演完了， 我们才能知道最后问题是什么?正确的临床思维是避免误诊的前提条件。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、 基本技能和临床经验外， 还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是: 以病人为中心(pati ent centered) 的系统思维、 以问题为导向(probl em ori ented) 、 以证据为基础(evi dence based) 的临床思维。

上一节课重点介绍了与全科医生工作密切相关的医患沟通艺术，本节课与各位同仁谈谈全科医生临床思维方法、诊断模式与临床处理目标，欢迎关注与交流！

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全科医生的临床思维应体现的基本特征①以患者为中心、 以问题为导向、 以证据为基础(evidence based)指导临床思维;②体现生物一心理一社会医学模式， 按照系统思维方式全面综合整体地认识患者的健康问题式全面、 综合、 整体地认识患者的健康问题;③遵循辩证思维、 逻辑思维的基本认识规律;④运用流行病学的医学科学思维方法评价与决策临床问题;⑤基于全科医疗实践， 坚持科学的批判性思维(critical thinking)， 不断学习， 在服务中坚持持续质量改进(contlnuous quality improvement， coi)， 努力提升自己的执业能力。
一、以病人为中心的全人照顾的思维定式:1. 以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的总出发点;2 要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场2. 要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场上来思考问题， 进行临床决策。全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾”理念 全人照顾全照顾完整的人全照顾完整的人;全面的家庭照顾、 全连续性的照顾;多学科性的全面照顾 。 系统性思维体现了全人照顾的要求 全人照顾(whole - person Care)的四项基本要求:照顾完整的人， Hol i sti c person, 整体的家庭保健， Hol i sti c fami l y care, 连续***， conti nui ty of care, 连续***多学科的团队服务， mul ti di sci pl i nary carey, 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系， 跨学科全面综合考虑 体现生物-心理-社会-环境多维服务By bi o-psycho-soci al model  实施现代生物-心理-社会医学模式， 问诊和诊疗过程中要全面考虑， 在症状的背后揭示出潜在的心理、 社会、 文化问题， 要联系家庭、 社区诊断。 用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题。
以患者为中心的整体服务和系统管理思维  现代医学模式指导下的现代医学模式指导下的全人照顾person care)’’person care)’’的理念强调四个方面的服务:全人照顾:全面照顾完整的人;全面的家庭照顾;提供连续性照顾;多学科性的照顾。 坚持以患者为中心实施全人照顾和系统管理的思维定势(thinking set)应符合以下要求:1. 首先从生物医学的角度跨学科地全面、 综合地考虑服务对象的健康问题与疾病的诊疗， 要考虑有问题的器官系统与其他相关器官系统间在动态发展中的相互关系， 局部与全身的临床表现及相互影响。
2. 从生物医学的领域延伸到患者领域， 了解患者的患病体验、 患病行为、 求医行为、 遵医行为，深刻地理解患者。 必要时， 需全面考虑在症状的深刻地理解患者。 必要时， 需全面考虑在症状的背后潜在的心理、 社会、 文化背景问题及其影响因素， 并初步作出相应的心理问题诊断、 家庭诊断和社会诊断。
3. 以患者需求为导向， 以患者及其家庭为照顾单元组建工作团队， 协调利用多学科的各种资源为患者提供连续的整体的服务， 做到防止结合， 体现整体医学的要求。 对于我国来说还应充分利用中医中药进行疾病防止工作我国来说还应充分利用中医中药进行疾病防止工作， 尽可尽可能满足患者的多样化服务需求。 努力建立长期稳定的伙伴式互动的医患关系， 双方共担健康责任， 注重培养居民的自我保健的能力; 坚持知情同意原则， 共同确认治疗方案，在服务中体现个体化、 人性化和艺术性的要求。
4. 注重患者安全， 追求其整体的健康结局满足患者的需求和评价卫生服务的绩效的落脚点最终都在照顾对象的整体健康结局上。 要求每时每事的服务必须与这一总体目标紧密联系起来， 力求实现公平、及时、 经济、 有效地利用各种资源维护居民健康，减少临床危险事件的发生， 预防早死， 提高生命质量， 使患者及其冢庭满意。
二、以问题为导向的诊疗思维模式  以问题为导向的临床方法临床方法(problem oriented (problem oriented approach)approach)所指的临床问题不仅仅指疾病， 而对于全科医生来说更加强是患者主诉、 常见症状、 体征、 诊断性试验结果以及与患者的疾病和健康有关的心理、 行为、 社会、经济、 文化经济、 文化等方面的问题。 在基层卫生保健服务中， 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段( undi fferenti ated stage) ，绝大多数病人都是以症状(问题) 而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起(或一过性的) ， 往往无需也不可能做出病理和病因学诊断， 而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。问 题 为 导 向 的全科医学涉及的内容中，“ 常见病多于少见病及罕见病; 健康问题多于躯体疾病; 研究整体重于研究细胞” 。 这就是基层(社区、 家庭)医学的基本思路， 必须熟悉和掌握。以常见症状(主诉) 为切入点的诊断与鉴别诊断思路， 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。 为了能够做出正确的诊断， 必须掌握各种疾病的诱因、 流行病学、 自然过程和不同的临床表现方面的知识。 以症状学为线索的诊断思路， 最适宜在基层医疗保健中使用， 已大大取代了传统的诊断方法， 成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法， 需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。 不同的症状反应不同的疾病， 一个症状可以在诸多疾病中出现个疾病又可产生多种不同的症状疾病中出现， 一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状可能反应多个器官、 系统的疾病， 继而涉及临床上多个专业科室。 所以， 沿着在诊断中治疗、 在治疗中诊断这条主线，扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首要前提。
三、以证据为基础(evi dence based) 的临床思维 全科医生作为基层医生最重要的作用， 就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同时排除严重的疾病。
（一） 全面详细的病史: 主诉为主线的现病史、 个人的既往史、 家族史、 社会行为史都至关重要， 据之可对80%的问题做出初步判断。要注意非语言性线索， 如有肌肉骨骼疼痛的病人**疼痛部位， 同语言性信息一样重要。
（二）全面而有重点的体检: 应该根据病史和初步判断全面而又有重点选择性地进行。 细致的体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。做出初步判断 是社区(基层) 医疗中的临床诊疗与决策程序。
【附】全科医疗中基本的诊断路径(纲要) :
1. 细心倾听病人陈述症状， 同步观察行体与表情。
2. 了解症状的性质(特点、 加重、 缓解的因素)和病程特点(急性、 慢性、 反复发作) ;
3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、 休克， 是否需要正确处理后紧急转诊。 任何症状均可能指示着一种严重的病症， 必须及时识别出少见而危险的， 但又可治疗的疾病， 对此必须保持警惕;在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题--合并症的发生。  
4. 根据病人的症状和***如年龄、 性别、过去史和家庭背景， 列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断(通常2-5个) 。 鉴别诊断的清单应包括:(1 ) 根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断， 考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小;以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小;(2) 一定不可漏诊的严重疾病， 如心肌梗塞、 肺炎、 脑膜炎、 癌症等;(3) 有多种表现而易漏诊的疾病， 如贫血、抑郁症、 甲状腺疾病等 。
5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解， 进一步收集病史， 进行适当的身体检查， 以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。
6. 当诊断不清、 需要排除潜在的严重疾病时，需作进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳(阴)性结果， 这在全科医疗中很常见，社区的严重疾病的患病率一般较医院低。
7. 每次接诊后应产生出 可行的诊断， 用于指导对病人下一步的治疗。 有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断， 但全科医生应能确定排除了严重的问题， 如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。
8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息， 可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。全科医生虽然没有高级的仪器设备，但却拥有相对丰富的， 时间资源， 可以慢慢地听病人诉说， 全面地了解病人的感受和体验， 可以从容不迫地做全面的体格检查， 更可以利用时间阅读健康档案， 了解病人的完整背景，以便作出准确的诊断。
（三）全科医生的基本医疗主要体现在六位一体上，即 医疗、 预防、 保健、 康复、 健康教育、 计划生育技术指导• 六位一体: 不是分成6个房间 挂6个牌子• 而是一个全科医师处理六方面的工作!
【附】他山之石，可以攻玉。美国全科医生的任务：
1 . 医学诊断和治疗•
2. 心理学诊断和治疗•
3.为各种背景处于各阶段疾病的病人提供个体化支持•
4.交流有关诊断、 治疗、 预防和预后的各种信息•
5.维护慢性病患者•
6.通过检测,教育,改变行为和预防性治疗来预防残疾和疾病 .
四、全科医生的临床推理与判断
（一) 临床推理基本方法
模型识别模型识别 (heuri sti c reasoni ng, or pattern heuri sti c reasoni ng, or pattern recogni ti on )recogni ti on )
穷极推理法穷极推理法((exhaustive reasoning)exhaustive reasoning)
流程图算法推理(流程图算法推理(algorithmic clinical algorithmic clinical reasoningreasoning)
利用尽可能客观的、 准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策
[size=18.018px]澳大利亚五步诊断法：
1.什么是最可能的诊断?
2.哪些是不能漏诊的重要疾病?
3哪些是经常被漏诊的疾病?
4. 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病?
5.该病人就诊是否还有另外一层原因?
从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断  患者主诉症状和体征人手进行疾病诊断的思维方法， 是从患者主诉症状和体征人手进行疾病诊断的思维方法， 是最常用的最常用的诊断思维方法诊断思维方法， 最符合临床认知的基本规律和实际情况。 如果在疾病， 最符合临床认知的基本规律和实际情况。 如果在疾病早期识别疾病就必须认真搜集有关的常见症状、 体征和健康问题。 对早期识别疾病就必须认真搜集有关的常见症状、 体征和健康问题。 对于全科医生来说， 尤为重要的是运用症状学建立疾病假设并进行鉴别于全科医生来说， 尤为重要的是运用症状学建立疾病假设并进行鉴别诊断， 及时识别隐匿在症状背后的危险疾病和问题。 基于症状和体征诊断， 及时识别隐匿在症状背后的危险疾病和问题。 基于症状和体征识别疾病首先要进行相应的定位诊断和定性诊断， 进而建立疾病假设，识别疾病首先要进行相应的定位诊断和定性诊断， 进而建立疾病假设，再通过实验室和辅助检查进行深一步的鉴别诊断。再通过实验室和辅助检查进行深一步的鉴别诊断。
全科医生比专科医生涉及范围更广泛、工作***性更强、缺少高技术辅助手段。建立临床思维应具备的相关素质和能力(1) 具有对患者高度负责的道德修养是构建全科医疗临床思维的前提以患者为中心， 从患者根科医疗临床思维的前提以患者为中心， 从患者根本利益的立场出发， 具有对患者高度负责的精神。(2) 能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律的临床思维活动的基本要求(3) 培养良好的信息素质与批判性思维 医生应具备的信息素质内涵如下:①信息意识 指人们对信息需求的自我感悟， 知道解决某一问题需要何种信息， 反应人们对信息的捕捉、 分析、 判断和吸收的自觉程度; 信息时代信息是一种重要资源， 对信息的获得和利用程度是决定个人发展速度的重要因素。②信息检索能力 主要是上网和利用电子信息资源来检索并获取所需信息的技巧， 包括信息获取能力、 信息加工处理能力，消化吸收和创造新信息的能力。③信息评价和有效利用 选择正确的信息资源通道、 识别检索到的文献价值以及组织、 利用这些信息有效地解决特定问题。④ 信息道德 信息道德指在整个信息活动中调节信息创造者、信息服务者、 信息作用者之间相互关系的行为规范的总和。 在信息传递、 交流、 开发利用等方面遵守法律和行为规范， 例如反对学术造假、 保护知识产权、 引用别人文章和致谢等。⑤批判性思维(critical thinking):是对已获得的信息及依此作出的临床诊疗决策进行的一种严格评价。在批判性思维过程中应体现如下要求a.找出在推理或思维过程中的逻辑错误。b.识别什么是不相关的和不重要的信息， 防止其干扰思维推理过程维推理过程。c.避免先人为主、 偏见、 价值观和思维方式对思维的影响。d.能够从多种角度观察问题并做多种解释: 认识或解决一个问题可以有一个以上的多种方法。e.能够澄清假设， 认识到假设带来的后果。f.以证据、 数据、 逻辑推理和统计方法支持自己的沦点。g.不仅能将问题置于一个较大的背景中， 而且可以将其置于大背景的适当位置上。
（二）全科医生临床判断能力
1.全科医生病史采集的能力
2.物理诊断的能力
3.临床思维与判断的能力
4.跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力
（三）据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理与判断诊断

1.病因学诊断
2.病理解剖学诊断
3.病理生理学诊断
4.疾病分型与分期
5.并发症诊断 诊断目的与性质
6.伴发疾病诊断
7.临时诊断（临床印象，如发热待查）
8.家庭诊断
9.社会、心理问题诊断
10.综合诊断
（四）探查以病人为中心的全科医生提供许多潜在的线索
1病人对疾患的期望
2病人对疾患的感受
3病人对疾患的恐惧病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况 等。
（五）临床诊断思维的基本程序与判断过程
1.病史的收集与分析根据采集到的主诉、病史等临床信并结合医生所了解的病人情对这三方面的资料进行分析。
2.从症状入手的诊断思维方法 症状是病人就诊的主要原因，亦是疾病表达出来的基本信号和线索。
3.从病人主诉的症状、体征入手进行疾病诊断是最常用的基本诊断思维方法。最符合临床认知规律的实际情况。在疾病早期如欲识别疾病就必须认直捕捉有关的常见症状、体征和健康问题。
从症状入手的诊断思维方法对于全科医生来说，尤为重要的是运用症状学建立疾病假说并进行鉴别诊断。要及时识别隐匿在症状背后的危险疾病和问题。从症状入手的常用诊断思维方法有刻画诊断法、归缩诊断法、菱形诊断法、危险问题识别等。
从疾病入手的诊断思维方法当疾病发展得已很明显、具有特异性的诊断依据?或已经其他医疗单位检查并作出初步诊断时?可考虑使用此种方法加以确诊。但此法不适于在疾病早、中期发现与诊断疾病，且易受先入为主的惯性思维影响。从疾病入手进行诊断与分析的常用方法有程序诊断法、除外诊断法、经验诊断法、按照诊断检核表、清单或相关疾病目录进行诊断的方法等。
从器官系统入手的诊断思维方法若症状、体征、疾病已集中地提示某器官、系统的病变问题。常采用从器官系统入手的诊断思维方法。沿此器官系统进行疾病的定位、性质判断和病种的界定。临床专科?如眼科、耳鼻喉科和亚专科，如呼吸科、泌尿科、消化科、肝病科等分科。诊治病人时就常用此法。但若有多个器官系统受累时则需要抓住主要矛盾，认清疾病的本质。
五、临床处理目标与思维程序
1.要明确临床处理的目标 全科医生应该根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定。为此，首先应明确的临床处理目标是什么。基本的治疗目的有：①等待观察；利用时间作为治疗手段。②根治性；治愈性；治疗。③诊断性治疗。④姑息性治疗。⑤预防性治疗。⑥对症治疗。⑦支持治疗。⑧康复性治疗。⑨转诊。⑩临终照顾。
2.临床处理的基本思维程序
临床处理的基本思维程序一般分为三个阶段：处理；治疗；方案的扩展阶段。（1）要考虑到尽可能全的各种备选方案→（2）不适合方案的排除阶段→（3）最佳处理方案的认定阶段。在临床处理方面，全科医疗中对病患的治疗也是以问题为导向的。治疗是否成功的标准是以在病人身上产生的结果来衡量，而不是治疗的过程指标与标准。 所要处理的问题可以是症状、疾病或合并症、功能紊乱、治疗的副作用、预防复发或恶化以及与医疗体制有关的行政方面的问题。决策处理方案时要求有病人参与一起讨论，权衡各种处理方案的利弊关系，尽可能找到可靠的临床证据确和研究证据，帮助正确而全面地作出决策。

【参考文献】

1.重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室李法琦 全科医疗的临床思维和诊疗模式
2.惜福镇医院 于鹏  全科医医师的临床诊疗思维 ppt课件
3.温州医学院附属第一医院潘景业 全科医师与专科医师的临床诊疗思维
4.暨南大学第一临床学院 内科教研室李虹 全科医生的临床思维
5.石河子大学石河子大学 张国琴 全科医生临床思维