社区医院原创病例：大量饮酒40余年，双下肢无力感觉障碍8天

x****n

【一般情况】性别：男  年龄：66  职业：城镇居民
【主诉】纳差，不思饮食2个月，双下肢无力感觉障碍8天
【现病史】病始于2个月前患者逐渐出现纳差，食欲明显下降，肢体乏力，无法热、无头痛、头晕，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，未就诊。8天前患者出现双下肢无力，不能站立，卧床，期间发生用热水洗脚导致双足烫伤而不自知。病来无眩晕发作，无复视，无口眼歪斜和流涎，无言语不清。无意识障碍，无肢体抽搐，无手足疼痛，无二便失禁。睡眠可，大小便正常。
发现血压增高病史10年，偶头部胀痛。测量血压高值为220/110mmHg。间断口服降压药（具体不详）。近期血压未测。
活动后胸闷、气短10年，曾诊为“冠心病”，目前仍胸闷，气短。
【既往史】否认糖尿病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史。【个人史】大量饮酒40余年，每日约半斤白酒。
【查体】神清语明，**受限，坐轮椅推入病房，查体合作，问答合理。BP142/98mmHg。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。各关节活动自如，足背动脉搏动可触及，双足部皮肤溃烂，双下肢远端局部浅、深感觉减退，四肢肌张力正常，双下肢远端肌力5-级，双侧巴彬斯基征阴性。
【辅助检查】
心电图：窦性心律，窦性心动过速。
DR胸片：心肺未见异常。
腹部B超：脂肪肝；前列腺增大伴钙化。
化验：肝功：谷草转氨酶102U/L，总蛋白55.6g/L，白蛋白：31.9g/L，总胆红素34.8umol/L，直接胆红素18.0umol/L，谷氨酰胺转移酶304.8U/L。
肾功、离子、尿常规、血糖、血常规、血脂在正常范围。
肌钙蛋白阴性。
【初步诊断】
1.慢性酒精性肝病
2.营养性多发性神经炎？
3.脂肪肝
4.低蛋白血症
5.高血压病3级 极高危
6.前列腺增生
【讨论】
1.该患者在没有诱发电位、脊髓影像以及腰穿脑脊液检查的情况下诊断依据是否充分？
2.应该做哪些鉴别诊断？

x****n

大量饮酒40余年，双下肢无力感觉障碍8天

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y****1

其他同意楼主诊断，这个正规的医学术语叫—慢性酒精中毒性周围神经病，可能存在压迫性或酒精性压迫性周围神经病
行腰穿和脑脊液、肌电图检查可确诊，肌电图的特点为可发现失神经电位，多相电位增多，时程延长，运动单位减少等神经源性损害的特点，运动神经和感觉神经传导速度减慢，肌电图改变下肢重于或早于上肢。
还应注意患者有无认知功能障碍，需行脑核磁检查。

a****生

根据楼主提供的信息分析，本例患者有饮酒史长达40余年，每日约半斤；发现血压增高病史10年；活动后胸闷、气短10年，曾诊为“冠心病”，目前仍胸闷，气短；此次主因纳差，不思饮食2个月，双下肢无力感觉障碍8天就诊；查体见双下肢远端局部浅、深感觉减退，四肢肌张力正常，双下肢远端肌力5-级，双侧巴彬斯基征阴性。
诊断首先考虑慢性酒精中毒、酒精性肝病、酒中毒性周围神经病、酒精性心肌病不除外；其它诊断与楼主诊断相同，但目前不能排除冠心病。
鉴别诊断主要与引起周围神经损害的疾病如脊髓亚急性联合变性、脊髓血管病、脊髓炎、多发性硬化、感染性多发性神经炎等以及心血管疾病如高心病、酒精性心肌病、冠心病等鉴别。
在选择检查方面，除腰穿、肌电图、诱发电位、脊髓影像外，还应做腹部及心脏彩超、头颅CT、血清维生素B12含量检测等，必要时可作骨穿、冠脉造影术，协助诊断与鉴别。

z****0

肌无力鉴别

a****g

同意楼主诊断，但应除外冠心病、酒精性脑病。除上述检查 外需查头颅MRI观察颅内结构变化。

天**星

上面病史里面描述-----不能站立
体检里面-------------肌力有 5级-？
双侧 对称性乏力 ，却没有腰椎或脊柱相关的资料。

天**星

上面病史里面描述-----不能站立
体检里面-------------肌力有 5级-？
双侧 对称性乏力 ，却没有腰椎或脊柱相关的资料。

x****n

天上星星 发表于 2016-8-20 11:16
上面病史里面描述-----不能站立
体检里面-------------肌力有 5级-？
双侧 对称 ...

谢谢星星老师不吝赐教1.不能站立，或者不肯站立是存在的
2.双下肢可抬离床面能持久，应在4-5级
3.感觉障碍主要在双下肢末梢，感觉检查不是很配合，脊髓截瘫平面查不出
综合看，符合周围神经末梢性损害，脊髓损害依据不足！
目前患者家属拒绝转院，拒绝正规治疗，还不愿缴纳押金，检查治疗都难以正常进行。

天**星

病例特点
1 男 66岁 嗜酒 慢性酒精性肝病病史，高血压病
2纳差，不思饮食2个月，双下肢无力感觉障碍8天---发病快 ，以肢体远端对称性感觉障碍为主。
3肌力、下肢血液{MOD}良好 。
4肝功能异常
初步考虑
1干性脚气病
2慢性酒精性肝病
3酒精性脂肪肝
4高血压病
5低蛋白血症
依据
1长期嗜酒 纳差
2 病情发展快
3肌力良好 以肢体远端感觉对称性损害为主
4下肢供血良好
鉴别
脊髓病变
格林巴利综合征
这些都需要进一步检查 比如 腰椎穿刺 核磁共振 肌电图等相关检查
治疗建议
反正患者也没有钱 ，先大量补充b1  和其他b族维生素 保肝治疗 。

吃****想

同意10楼意见。先控制营养不良和高血压，病情应该会有所缓解。如为酒精引起的神经损伤有时是不可逆的。

天**星

这个有后续的病情结果吗 ？

x****n

天上星星 发表于 2016-8-22 11:06
这个有后续的病情结果吗 ？

这个患者被家人阻止检查和治疗！无奈！！！