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本帖最后由 ldaoyisheng 于 2016-7-29 08:41 编辑
郭爱清 男 85岁 因右侧肢体运动不灵活，伴言语不利4天 于2016年3月31上午尤其儿子搀扶来诊。建议医院CT后再来诊，原本想着会住院，但患者做完CT后执意要回我诊所治疗。 刻诊：精神疲倦，意识清晰，走路有些不稳，家属搀扶，恶寒无汗，活动后易出汗。头晕，头痛不重，言语不利索，说话有些流涎，右上肢与下肢运动不灵活。右手握力较左侧明显减退。无明显身痛不适，右眼睑轻微下垂，嘴角向左歪斜，不能吹口哨。无明显恶心呕吐症状。口不渴，饮食无味，心下无胀满。下腹部无腹胀腹痛，腹部按之平软。小便清长，夜尿一次，大便软，一到两天一次。伸舌时舌体偏向右侧，舌质淡红，苔薄白，，左脉浮弦，右脉细弱。有吸烟，嗜酒史多年。
处方：《千金》小续命汤 一两十五折算 麻黄 15克 桂枝 15克 粉防己 15克 黄芩 15克 生姜 50克 炮附片（砂炒） 15克 防风 25克 党参 30克 赤芍 15克 川芎 15克 炙甘草 15克 中药共取 3 副 日一剂 冷水泡一小后水煎一小时 分三次服
2016-04-04复诊 右上肢明显较前灵活，言语较前也利索，稍流涎。精神可，饮食可。自诉服药后昨天开始小便次数增多，每一两小时一次，量不多，不痛，但解小便有些费力。两小腿有些痉挛，疼痛不甚。有些乏力。嘴角略歪斜，舌偏不明显，舌质淡红，苔薄白， 处方：原方，麻黄易黄芪30克 倍桂枝，芍药，川芎，甘草加当归一两 黄芪 30克 黄芩 15克 炮附片（砂炒） 15克 党参 30克 川芎 30克 生姜 75克 桂枝 30克 粉防己 15克 防风 25克 黑白芍 30克 炙甘草 30克 当归 15克 中药共取 5 副 日一剂 冷水泡一小后水煎一小时 分三次服 取黄芪汤与芍药甘草汤意
2016-04-09三诊 患者诉病情好多了，言语非常清楚，肢体活动自如，稍欠力，精神有些乏力，腰有些软，已不用拐杖，但右下肢走路时稍有些破行，腿未抽痉，饮食可，小便5－6小时一次，夜尿一次，大便正常。由于情况好转，患者每日要抽一包烟，这几天感觉咽稍痒，早上起床要咳吐些黄稠痰。嘴无偏斜，舌体无偏，舌质淡红，苔薄白。左脉浮弦，右脉细弱欠力。 处方：大阳旦汤加炮附子一两，防风，川芎，信前胡各三两 五剂 黄芪 60克 黑白芍 30克 当归 30克 防风 30克 生姜 50克 桂枝 30克 党参 30克 川芎 30克 信前胡 30克 炮附片（砂炒） 10克炙甘草 20克 中药共取 5 副 日一剂 冷水泡一小后水煎一小时 分三次服
2016-04-14四诊 咳嗽好转，早上已经无痰，下肢较前有力，说话语言清晰，不流涎，舌不偏，嘴不歪。头不晕不痛，皮肤有微汗，双手肌力正常，右腿略有破行，腿未抽痉。舌质红，苔白，微糙。双脉细弱软无力。 续方再进，剂量稍调整 黄芪 60克 黑白芍 20克 当归 20克 防风 30克 桂枝 30克 党参 30克 川芎 30克 信前胡 30克 生姜 50克 生附子 3克 炙甘草 20克 中药共取 5 副 日一剂 冷水泡一小后水煎一小时 分三次服 患者自认为以康复，不想再服汤药，给予脑络痛胶囊2瓶（成份以黄芪，川芎为主），让其服完汤药后再服。
最近补充回访： 2016年5月14日自己独自来测量血压，精神状态好，四肢活动灵活，但走路时感觉有些向前倾，劝其继续服用中药，患者不愿意。再次给予脑络通胶囊2瓶。 2016年7月27日，其子因腰痛来诊，问及现在情况，言老人现在情况不错，未说什么不适，每天出门玩牌，不用拐杖。
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发表于 2016-7-29 08:14
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