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患者女,36岁,职业教师,因右上腹阵发性疼痛8月加重半月入院。既往:2003年体检时发现肝内胆管结石,胆囊结石,于2014年肝胆MRI提示右侧肝内胆管结石,最大直径约15mm,胆囊萎缩,胆囊结石(泥沙样,充满),肝肾功能基本正常,胆红素左侧,血常规正常,心电图正常,行腹腔镜胆囊切除术,术后愈合良好,胆囊病理检查无异常,无其他病史。2015年11月开始出现右上腹阵发性疼痛,为隐痛,绞痛,持续时间长短不一,短的数秒,长时数小时,伴有恶心呕吐,食欲减退,在当地诊所拟胃炎予以左氧、头孢哌酮后缓解,但是疼痛仍偶有发生,较治疗前好转。于2016年3月体检时B超提示肝内胆管结石和胆囊手术时无明显变化。胃镜提示浅表性胃炎。HP(-), CEA(-)。患者2016年7月开始疼痛明显,查腹部MRI提示右侧肝脏肿大,可见长T1 T2信号,边界不清,肝脏之地不均,肝内胆管稍扩张。肝功能提示谷草谷丙64、67,GGT132,胆红素均正常,血常规正常。建议予以左克+头咆哌酮治疗,约一周后症状缓解,偶有疼痛,仍纳差。
个人见解,请指教:
患者肝内胆管结石,右侧肝内胆管堵塞,胆汁淤积于右侧肝,所以MRI提示肝脏肿大,因左侧通畅,故胆红素均正常。患者的疼痛考虑肝脏右侧炎症导致。保守治疗抗炎为主,但是缺点在于没有用护肝的药物。积极治疗考虑手术肝内胆管取石,但是患者认为风险较大,暂不同意。个人认为如果结石严重影响生活质量,可以考虑手术取石。
以上为个人病例的一点意见,希望抛砖引玉。各位肝胆外科的大神们,请不吝赐教,谢谢!
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