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[病例讨论] 肝内胆管结石的治疗,请指教

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发表于 2016-7-26 20:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者女,36岁,职业教师,因右上腹阵发性疼痛8月加重半月入院。既往:2003年体检时发现肝内胆管结石,胆囊结石,于2014年肝胆MRI提示右侧肝内胆管结石,最大直径约15mm,胆囊萎缩,胆囊结石(泥沙样,充满),肝肾功能基本正常,胆红素左侧,血常规正常,心电图正常,行腹腔镜胆囊切除术,术后愈合良好,胆囊病理检查无异常,无其他病史。2015年11月开始出现右上腹阵发性疼痛,为隐痛,绞痛,持续时间长短不一,短的数秒,长时数小时,伴有恶心呕吐,食欲减退,在当地诊所拟胃炎予以左氧、头孢哌酮后缓解,但是疼痛仍偶有发生,较治疗前好转。于2016年3月体检时B超提示肝内胆管结石和胆囊手术时无明显变化。胃镜提示浅表性胃炎。HP(-), CEA(-)。患者2016年7月开始疼痛明显,查腹部MRI提示右侧肝脏肿大,可见长T1 T2信号,边界不清,肝脏之地不均,肝内胆管稍扩张。肝功能提示谷草谷丙64、67,GGT132,胆红素均正常,血常规正常。建议予以左克+头咆哌酮治疗,约一周后症状缓解,偶有疼痛,仍纳差。

个人见解,请指教:
        患者肝内胆管结石,右侧肝内胆管堵塞,胆汁淤积于右侧肝,所以MRI提示肝脏肿大,因左侧通畅,故胆红素均正常。患者的疼痛考虑肝脏右侧炎症导致。保守治疗抗炎为主,但是缺点在于没有用护肝的药物。积极治疗考虑手术肝内胆管取石,但是患者认为风险较大,暂不同意。个人认为如果结石严重影响生活质量,可以考虑手术取石。
     


    以上为个人病例的一点意见,希望抛砖引玉。各位肝胆外科的大神们,请不吝赐教,谢谢!

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白衣安琪 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2016-7-27 11:33 | 显示全部楼层
14年时没行胆道镜探查取石?现在胆道镜二次手术风险难度都比首次升高。不过也可以探查试试,不行就中转开腹,那创伤就大了。
发表于 2016-7-28 17:09 | 显示全部楼层
手术肝内胆管取石是根本,只有解除了根阻,其它症状应刃而解。
发表于 2016-7-28 17:10 | 显示全部楼层
手术肝内胆管取石是根本,只有解除了根阻,其它症状应刃而解。
发表于 2016-7-28 17:11 | 显示全部楼层
手术肝内胆管取石是根本,只有解除了根阻,其它治疗才有效。
发表于 2016-7-28 23:36 | 显示全部楼层
是不是完善下胃肠镜检 这个反复疼痛结合磁共振及肝肝功能的情况不排除胃肠道疾患所致腹痛
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此消息发自Android版诊疗助手

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头像被屏蔽
发表于 2016-7-30 09:24 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
发表于 2016-7-30 19:38 | 显示全部楼层
hh13875150629 发表于 2016-7-28 23:36
是不是完善下胃肠镜检 这个反复疼痛结合磁共振及肝肝功能的情况不排除胃肠道疾患所致腹痛
---------------- ...

胃镜提示浅表性胃炎,无其他病灶,胆囊已经切除,这方面的因素应该可以考虑排除。
发表于 2016-7-30 19:41 | 显示全部楼层
白衣安琪 发表于 2016-7-27 11:33
14年时没行胆道镜探查取石?现在胆道镜二次手术风险难度都比首次升高。不过也可以探查试试,不行就中转开腹 ...

如果患者后期仍有疼痛,可以考虑让她做探查,如果三镜不能完全排石的话还是建议手术取石+切除部分肝脏,毕竟残留的石头是复发的温床。
发表于 2016-7-30 19:42 | 显示全部楼层
aishenzhong 发表于 2016-7-28 17:11
手术肝内胆管取石是根本,只有解除了根阻,其它治疗才有效。

是的,谢谢指教

发表于 2016-7-30 23:38 | 显示全部楼层
可以请高手行ERCP取石
发表于 2016-8-5 11:44 | 显示全部楼层
结石体质。。。治标。。。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-8-10 06:43 | 显示全部楼层

14年手术应该同时行肝内胆管取石探查,T管引流术。目前一切临床表现都来自肝内胆管结石引发,胃炎是胆汁返流所致。所以必须尽快行肝内胆管取石引流术病因治疗。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-9-28 14:38 | 显示全部楼层
全部是错误的,血的教训!
患者是我爱人,确诊是肝内胆管癌中低分化!右肩部的疼痛是因为右侧膈肌被侵犯所致,切除右侧膈肌后右侧肩部的疼痛完全缓解。现在确诊是右侧膈肌,十二指肠淋巴转移,右下颌,有髂骨转移。提醒各位同仁,如果有;类似情况请一定要小心!!!!
发表于 2016-10-11 23:36 | 显示全部楼层
为什么没有人选择中医排石???
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-11-29 20:49 | 显示全部楼层
首选ercp取石
发表于 2016-12-18 13:10 | 显示全部楼层
回复 12# ysr0101001

????是不是那只是治标了,本是什么都还不知道,中医理论下寻本治本可行?
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-5-7 19:32 | 显示全部楼层
发影像学看看啊,CT及MRCP
看结石分布,有无胆管病变,单纯取石恐怕不行吧
必要时肝切除病变胆管及结石
发表于 2017-6-19 18:33 | 显示全部楼层
可用中医手法排石,无需动刀,不用吃药。全部可以随大便排出来。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-7-16 20:26 | 显示全部楼层

手术肝内胆管取石是根本,只有解除了根阻,其它症状应刃而解
发表于 2017-12-27 11:30 | 显示全部楼层
个人建议,保守治疗,
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-4-17 17:43 | 显示全部楼层
肝内胆管结石,石头位于肝脏周边,没有肝内胆管扩张,不需要治疗。你现在肝内胆管结石有症状,且有肝内局部胆管扩张。需要手术治疗。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-3-21 03:46 | 显示全部楼层
回复 21# xu970623959

保守治疗,疏肝利胆。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2020-8-27 01:44 | 显示全部楼层
谢谢了,好的资源的。
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