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[普外科] 再改良的Sugiura术治疗门静脉高压症的临床疗效—龚江波 梅长青 江建新

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发表于 2016-7-21 21:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1.webp (2).jpg 作者团队
龚江波 梅长青 江建新
通信作者:龚江波
[size=1em]本文来源
中华消化外科杂志2016年7月第15卷第7期674-679页
[size=1em]作者单位
宜昌市第二人民医院三峡大学第二人民医院普通外科
湖北省秭归县人民医院普通外科
武汉大学人民医院肝胆外科

摘      要

目的 探讨再改良的Sugiura术治疗门静脉高压症的临床疗效。方法 采用回顾性队列研究方法。收集2006年6月至2014年10月宜昌市第二人民医院收治的119例门静脉高压症患者的临床资料。72例采用贲门周围血管离断术治疗的患者设为Hassab术组,47例采用再改良的Sugiura术治疗的患者设为R-MSugiura术组。两组患者均先切除脾脏。Hassab术组采用传统的贲门周围血管离断术,R-MSugiura术组对改良Sugiura术作以下改进:(1)斜形横断贲门。(2)选择性贲门周围血管离断,保留食管旁静脉。(3)带蒂大网膜覆盖吻合口前壁并固定于后腹壁。观察指标:(1)术中及术后情况:手术时间、术中出血量、术后**排气时间、术后住院时间。(2)术后并发症发生情况:胸腔积液、围术期再出血、吞咽困难、门静脉血栓形成和胃动力障碍。(3)随访情况。采用电话和门诊方式进行随访,主要通过胃镜观察术后6个月、18个月食管静脉曲张程度分级情况。随访时间截至2016年2月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,等级资料采用Wilcoxon秩和检验。结果 (1)术中及术后情况:全组患者手术成功。Hassab术组和R-M Sugiura术组手术时间分别为(201±27)min和(255±32)min,两组比较,差异有统计学意义(t=9.67,P<0.05)。Hassab术组和R-M Sugiura术组术中出血量、术后**排气时间、术后住院时间分别为(380±86)mL、(2.7±0.7)d、(14.2±2.4)d和(401±72)mL、(3.0±1.7)d、(15.1±2.7)d,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.35,1.26,1.86,P>0.05)。(2)术后并发症发生情况:术后第10天出现吞咽困难情况Hassab术组和R-MSugiura术组分别为3、10例,两组比较,差异有统计学意义(χ2=0.86,P<0.05)。术后第20天出现吞咽困难情况Hassab术组和RM Sugiura术组分别为1、4例,两组比较,差异无统计学意义(χ2=2.03,P>0.05)。Hassab术组和RMSugiura术组术后出现胸腔积液、围术期再出血、门静脉血栓形成、胃动力障碍分别为23、6、10、8例和20、1、6、6例,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=1.39,1.02,0.03,0.08,P>0.05)。(3)随访情况:两组患者分别于术后6个月和18个月复查胃镜了解断流术后食管静脉曲张情况。术后6个月Hassab术组静脉曲张G0、GⅠ、GⅡ、GⅢ分别为0、7、56、9例,R-MSugiura术组为35、12、0、0例,两组比较,差异有统计学意义(Z=-9.64,P<0.05)。术后18个月Hassab术组静脉曲张G0、GⅠ、GⅡ、GⅢ分别为0、0、48、24例,RM Sugiura术组为24、20、3、0例,两组比较,差异有统计学意义(Z=-9.28,P<0.05)。结论 再改良的Sugiura术治疗门静脉高压症的彻底性优于Hassab术,有利于控制再出血,改善患者近远期预后。


关  键  词

门静脉高压症; 改良Sugiura术; 外科手术; 改进措施


目前断流术是国内治疗门静脉高压症的主要手术方式[1]。改良Sugiura术受到外科医师的推崇,但其仍然可能复发食管静脉曲张出血[2-3]。笔者单位自2006年开始对改良Sugiura术进行再改进,取得了良好的治疗效果。本研究回顾性分析2006年6月至2014年10月宜昌市第二人民医院收治的119例门静脉高压症患者的临床资料,旨在探讨再改良的Sugiura术的临床疗效。

1 资料与方法
1.1 一般资料

  采用回顾性队列研究方法。收集119例门静脉高压症患者的临床资料,其中男102例,女17例;年龄33~76岁,平均年龄50岁。患者均有不同程度的脾肿大,脾功能亢进和中、重度食管下段静脉曲张。119例患者中,108例合并病毒性肝炎肝硬化, 11例合并酒精性肝硬化。72例患者行贲门周围血管离断(Hassab)术设为Hassab术组,47例行再改良的Sugiura(R-M Sugiura)术设为R-M Sugiura术组。两组患者术前均行胃镜检查评估食管下段静脉曲张程度。食管静脉曲张程度按2000年中华消化内镜学会《食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》分级标准[4]。两组患者性别、年龄、上消化道出血史、肝功能Child分级、食管静脉曲张程度、肝硬化病因比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究通过宜昌市第二人民医院伦理委员会审批,批号为20120043。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

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1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:(1)肝硬化门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张及脾功能亢进为唯一诊断。(2)肝功能ChildA级或B级。(3)两种手术由同一组医师施行。表1 (4)既往未行门静脉高压症的任何手术治疗和内镜下硬化剂注射、曲张静脉套扎等治疗。(5)术前腹部增强CT检查示无门静脉及属支静脉血栓形成。排除标准:(1)肝功能ChildC级。(2)合并肝性脑病、严重凝血功能障碍、重度黄疸和难治性腹腔积液者。(3)非食管胃底静脉曲张破裂导致消化道出血。(4)临床资料、数据欠完整。


1.3 手术方法

  Hassab术:左肋缘下斜切口,先行原位脾脏切除。离断近半胃和食管下段6~8cm血管,包括冠状静脉主干、胃支、食管支、高位食管支和可能存在的异位高位食管支,胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉、胃网膜左静脉,包括与静脉伴行的动脉和迷走神经干。缝合胃大小弯、胃底浆膜使之腹膜化,最后行幽门成形术。 R&shy;MSugiura术:切口及切除脾脏同Hassab术。利用超声刀解剖和分离近半胃周和食管下段,结扎离断胃短静脉、胃网膜左静脉、左膈下静脉、胃后血管以及与静脉伴行的动脉、迷走神经干,在冠状静脉凸出部分出食管旁静脉以后离断冠状静脉胃支。紧贴右侧食管壁离断进入食管的穿支静脉,保留食管旁静脉的完整(图1)。充分游离食管下段6~ 10cm,使食管下段形成脱套样光滑状态,术中特别注意离断高位以及可能存在的异位高位食管支静脉。距贲门以下5cm胃前壁无血管区切开,插入25~29mm管形吻合器进入食管下段,旋松吻合器开关,使抵钉座与刀头分离2~3cm左右,并使吻合器纵轴与食管贲门切迹呈110~120°角,用7号丝线将贲门斜行捆扎在中心杆上(松紧适度,不可太紧)。收紧吻合器完成贲门的“斜形横断”并同时吻合食管与胃贲门部(图2)。根据吻合口质量适当全层或浆肌层加固。将胃底缝合2~3针悬吊在膈肌上,以减轻吻合口张力。同时,将一段带蒂大网膜覆盖于吻合口前壁,两侧固定于后腹壁(图3)。行幽门成形和上段空肠造瘘置营养管。

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图1 选择性贲门周围血管离断术示意图  

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图2 贲门斜行离断示意图  

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图3 大网膜覆盖吻合口示意图

1.4 术后治疗处置

  常规予以预防性抗感染、止血、纠正低蛋白血症、营养支持和其他治疗。定期复查血常规、凝血功能、肝功能、生化等指标,若PLT计数≥300×109/L,开始口服阿司匹林肠溶片100mg抗PLT聚集,预防门静脉血栓形成,直至PLT降至正常范围。术后3、7、14d行床旁腹腔血管彩色多普勒超声及胸腔超声检查。

1.5 观察指标

  观察指标:(1)术中及术后情况:手术时间、术中出血量、术后**排气时间、术后住院时间。(2)术后并发症发生情况:胸腔积液、围术期再出血、吞咽困难、门静脉血栓形成和胃动力障碍。术后并发症的时间结点为术后1个月。(3)随访情况。

1.6 随访

  采用电话和门诊方式进行随访。所有患者随访第6个月和18个月时均复查胃镜了解食管静脉曲张缓解和复**况。随访时间截至2016年2月。

1.7 统计学分析

  应用SPSS21.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 术中及术后情况

  所有患者手术获得成功,无围术期死亡病例。RMSugiura术组手术时间长于Hassab术组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术中出血量、术后**排气时间、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

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2.2 术后并发症发生情况

  与Hassab术组比较,R&shy;M Sugiura术组患者术后第10天发生吞咽困难较多,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),但至术后第20天时两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后发生胸腔积液、围术期再出血、门静脉血栓形成及胃动力障碍并发症比较,差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

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2.3 随访情况

  两组患者分别于术后6个月和18个月复查胃镜了解断流术后食管静脉曲张情况。术后6个月Hassab术组静脉曲张G0、GⅠ、GⅡ、GⅢ分别为0、7、56、9例,R&shy;M Sugiura术组为35、12、0、0例,两组比较,差异有统计学意义(Z=-9.64,P<0.05)。术后18个月Hassab术组静脉曲张G0、GⅠ、GⅡ、GⅢ分别为0、0、48、24例,R-M Sugiura术组为24、20、3、0例,两组比较,差异有统计学意义(Z=-9.28, P<0.05)。R-MSugiura术组术后6个月和18个月均无吻合口狭窄。

3 讨论

  门静脉高压症的治疗应实行个体化、精准化治疗[5-7]。外科治疗主要针对食管胃静脉曲张破裂出血,应根据患者肝脏储备功能和门静脉系统血流动力学状态选择合理的手术方式[8-12]。目前国内仍以断流术为主,经典的Hassab术是门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂大出血急诊断流的首选手术方式[1,13]。Wu等[13]的研究结果显示:Hassab术对食管静脉曲张改善率62.0%~98.5%。Hassab术后易复发消化道出血,与术中未处理食管黏膜和肌层的血管以及遗漏结扎高位或异位高位食管支血管有关[14]。有文献报道:断流术后5年和10年再出血率分别为6.2%和13.3%[8]。然而有Meta分析结果显示Hassab术后再出血率达21%[15]。改良Sugiura术通过横断食管下段从而离断了食管壁各层血管,其止血效果和对食管静脉曲张根除率优于Hassab术,可作为门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂大出血的补救措施[16-17]。然而,改良Sugiura术也存在不尽完善之处:(1)术后胃底黏膜、肌层静脉血流涌入吻合口下端同层次食管壁静脉导致静脉曲张复发甚至加重。(2)食管下段一般较细,广泛游离并横断吻合后存在狭窄风险[18]。Voros等[17]的研究结果显示:改良Sugiura术在术后近、远期并发症和出血控制率方面较Hassab术并无明显优势。

解剖学研究结果发现门静脉高压症静脉曲张最常见部位为食管下段2~5cm[8]。冷希圣[19]通过动物实验发现在贲门上2~3cm处离断食管,吻合口以上食管黏膜下曲张静脉完全消失,而吻合口以下静脉曲张仍很明显甚至加重,因此,主张低位横断贲门。林折辉等[20]的研究结果亦显示贲门横断后静脉曲张根除率明显好于食管横断。

随着对门静脉高压症的病理生理机制研究的深入,研究者意识到保留机体自发性门体分流机制的重要性[21]。因此,有学者提出了“选择性贲门周围血管离断术”,保留食管旁静脉的完整,维持冠状静脉-食管旁静脉-奇静脉的自发性分流[22-25]。自发性分流有效疏解了门静脉压力,不仅延缓了贲门周围侧支循环的再生,又减少了门静脉高压性胃黏膜病变出血的风险[26]。基于以上研究的认识,笔者对改良Sugiura术做了以下几点改进:(1)将横断贲门上2~3cm处食管改进为横断贲门,横断位置更低。(2)贲门部“斜”断,断面与食管贲门切迹呈20~30°角,扩大了吻合口截面积。(3)选择性贲门周围血管离断,运用超声刀紧贴食管壁右侧处理穿支静脉,保留食管旁静脉完整。(4)用带蒂大网膜覆盖吻合口前壁,两侧固定于腹膜后。将胃底部与膈肌缝合固定2~ 3针,降低吻合口张力。同时行幽门成形、空肠造瘘置营养管。

  本研究结果显示:两组患者术后**排气时间、住院时间比较,差异均无统计学意义。R&shy;MSugiura术组虽然增加了创伤和手术步骤,手术时间较Hassab术组长,但两组患者出血量比较,差异无统计学意义。原因可能为:(1)术中应用超声刀解剖分离,可明显减少出血。(2)因R-M Sugiura术多为近年来施行,手术技术较早期开展断流术更加熟练。两组患者术后并发症如胸腔积液、围术期再出血、门静脉血栓形成以及胃动力障碍等比较,差异均无统计学意义。虽然围术期再出血率R-M Sugiura术组较Hassab术组未表现出明显优势,但Hassab术组有3例患者术后发生大出血需再次手术止血,而R&shy;MSugiura术组只有1例患者术后因门静脉高压性胃黏膜病变出血,经保守治疗后治愈,无大出血患者。R&shy;MSugiura术组术后第10天发生吞咽困难较多,两组比较,差异有统计学意义,但术后第20天时两组比较,差异无统计学意义。这可能与R&shy;MSugiura术贲门吻合口一过性水肿有关。术后6个月和18个月复查胃镜观察食管静脉曲张改善和复**况,两组比较,差异有统计学意义。这表明R&shy;MSugiura术在对静脉曲张根除性和防止静脉曲张复发方面明显优于Hassab术。贲门吻合口直径较食管下段吻合口增大,加之“斜行”离断贲门,减少了吻合口狭窄发生率。本研究中R&shy;MSugiura术组未发现吻合口狭窄病例。

  笔者在施行R&shy;MSugiura术时常规用一段带蒂大网膜覆盖吻合口前壁并将网膜两侧固定在腹膜后,减少了吻合口漏的几率,同时也建立了另外一条机体自发性分流通道。需强调的是,因冠状静脉和食管旁静脉解剖变异较多,其主干有时直接汇入食管壁,或在食管贲门区形成静脉丛或静脉瘤,为确保断流的彻底性,不应勉强追求保留食管旁静脉。放置空肠营养管,术后早期行肠内营养灌注,可有效改善患者营养状况,减少腹腔积液产生和吻合口漏发生率;还可防止肠黏膜萎缩和细菌易位,预防术后肠源性腹腔感染和脓毒血症发生[27-29]。

  综上,再改良的Sugiura术治疗门静脉高压症的彻底性优于Hassab术,有利于控制再出血,改善患者近远期预后。

参考文献
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(收稿日期:2016-04-14)
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