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[病例讨论] 发热病例一例

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发表于 2016-7-7 18:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    患者:张xx,,83岁。
      主诉:发热伴头痛3天。
      现病史:患者自诉3天前出现发热不适症状(体温不详),伴头痛、纳差、乏力,无鼻塞、咳嗽、咳痰、头晕、恶心、呕吐,无心慌、黑曚、意识障碍、胸痛、盗汗、腹泻、呼吸困难等症。未予治疗,症状未见明显缓解。为进一步诊治,今来我院,门诊以“发热查因:感染性发热?”收入院。
      既往有心衰脑梗塞、慢性胃炎病史,平时未用药;否认“高血压糖尿病”等病史;否认“肝炎”、“结核”等传染病史;有***中毒病史;否认手术外伤、输献血史;否认食物及药物过敏史。
      体格检查:T37.5 P66/ R20/ BP120/80mmHg,神清,营养中等,形体适中,扶入病房,自动**,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染,未见出血点,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,轻度听力障碍,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,唇红,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿性啰音。律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,腹部可见一约3×3cm大小包块,上腹部轻度压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。脑膜**征阴性。
      辅助资料:入院后心电图:窦性心律,电轴左偏,右束支传导阻滞,ST-T改变。查血常规:WBC3.33*109/LRBC 3.52*1012/LHGB 113g/LHCT 32.7%;肝功能:AST 49U/LALP 38U/LTP 62.9g/LALB38.2g/LTBA 19.1umol/L;血脂:TC 3.2mmol/L;肾功能:BMG5.2mg/L;心肌酶:CK-MB 29U/LCK 49U/L@-HBDH 353U/LLDH 357U/L;尿常规:LEU 2+;凝血功能、BNP、肌钙蛋白、电解质、CRP、血沉、血压流变学未见明显异常。颈动脉彩超示:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。心脏彩超示:主动脉瓣退行性变并少许反流,三尖瓣少许反流,左室舒张示:1、脑白质病。2脑萎缩功能减退,EF59%。肝胆脾胰彩超示:胆囊壁毛糙。泌尿系彩超示:双肾结石。头部CT头部CT示:1、脑白质病。2、脑萎缩。胸部CT示:1、双肺下叶及右肺中叶感染性病变,炎症首先考虑。2、主动脉及冠状动脉钙化。
    暂诊断为1、肺部感染  2、缺血性心肌病冠心病,慢性心功能衰竭,心功能2  3、慢性胃炎 4、脑梗塞后遗症 5、脑白质病、脑萎缩
    入院后给予抗感染等治疗。下午测体温38.2℃,予布洛芬口服。晚间体温基本正常。今天白天全天患者体温基本在38℃左右,感头痛明显(以头顶部为主),其与体温波动相关,无其他不适症状。该患者为五保户,平日独居农村山区,有独自生活能力,这次因不适3天才让侄女带来看病。明确否认虫咬、发热病人接触史及冶游史。全身皮肤粘膜未见皮疹及出血点,淋巴结未见肿大。去年9月份同样因“间断发热十天”***求诊。当时查血常规:白细胞 11.40×109/L,中性粒细胞10.58×109/L,中性粒细胞百分比 92.8%,血小板 118×109/L,红细胞 3.80×1012/L,血红蛋白 117g/L。肝功能:门冬氨酸氨基转移酶101U/L,丙酸氨基转移酶 83U/L,总蛋白 54g/L,白蛋白 31.1g/L,胆汁酸15.5umol/L。血脂:总胆固醇 2.45mmol/L,高密度脂蛋白0.61mmol/L,载脂蛋白A 0.655g/L,载脂蛋白A0.48g/L。肾功能:尿素 17.39mmol/L,β2-微球蛋白 12.65mg/L。电解质:钙2.06mmol/LC反应蛋白:31.554mg/L。心肌酶:门冬氨酸氨基转移酶 101U/L,肌酸激酶同工酶43U/L,磷酸肌酸激酶 310U/L@-羟丁酸脱氢酶 893U/L,乳酸脱氢酶684U/L。氨基末端脑钠肽前体:1228pg/mL。凝血功能:D二聚体 1268.555ug/L,部分凝血活酶时间52.2秒。癌胚抗原:7.05ng/ml。血流变测试异常。血沉、空腹血糖、肌钙蛋白I、甲胎蛋白、粪便常规、粪便隐血试验正常。心电图:ST-T改变。头颅CT:左侧基底节放射冠腔梗首先考虑,脑萎缩。上腹部CT:胆囊壁稍厚。胸部CT:双肺下叶感染性病变,双侧胸腔积液,右肺中叶及下叶少许纤维索条。心脏彩超:升主动脉增宽,主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全,二、三尖瓣少许反流,左室舒张功能减退,EF 52%,心包少量积液。颈部血管彩超:双侧颈动脉硬化并多量斑块形成。肾输尿管膀胱彩超未见明显异常。肝胆脾胰彩超:肝实质回声稍增密增强,胆囊壁水肿,腹腔积液(少量)。胸腔彩超:左侧胸腔少量积液。当时考虑1、肺部感染  2、多器官功能障碍综合征  3、慢性胃炎 4、冠心病、慢性心功能衰竭 5、脑梗塞 6、胆囊壁水肿 7、多浆膜腔积液  8肿瘤待排。给予抗感染等治疗半月后出院。请问大家依现有病史还考虑什么疾病?应该继续做什么检查?谢谢。

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发表于 2016-7-7 21:29 | 显示全部楼层
根据楼主提供的信息资料,本例此次就诊以发热为主要表现,头痛似与发热有关。既往有间断发热、多浆膜腔积液史,其原因诊断不详,经治疗好转;本例有明确的冠心病、老年心脏瓣膜病、慢性心衰胃炎肾结石脑梗塞脑萎缩;可能有肺内感染尿路感染;不明部位肿瘤的可能;本例有待说明的一个问题描述的不清楚:腹平软,腹部可见一约3×3cm大小包块,上腹部轻度压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及。腹腔内包块还是腹壁包块?是否压痛?性质如何?
老年发病人群,下一步需重点排查肿瘤、感染性心内膜炎、肺栓塞、代谢性疾病(甲旁亢)及某些特殊感染性疾病和少见病。检查项目有:尿常规,血糖,血生化,结核抗体及PPD试验、血钙及iPTH,ANCA抗体,血培养、血气分析等,复查肿瘤标志物、D二聚体、头颅CT、心脏彩超,肝胆胰脾彩超、肺部MRI或放射性核素显像等。

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发表于 2016-7-8 08:40 | 显示全部楼层
温热病包括各种温病、热病。或根据感受热邪的轻重、类别和季令的不同,而分别称之为温病、热病者。《类证活人书》卷五:“因春温气而变,名曰温病;因夏热气而变,名曰热病。温、热二名,直以热之多少为义。”也有将温病之偏于热甚者,称之为温热病者。《温病条辨·上焦篇》:“温热者,春末夏初,阳气弛张,温盛为热也。”
发表于 2016-7-8 21:23 | 显示全部楼层
很好学习一下,谢谢
发表于 2016-8-4 16:08 | 显示全部楼层
很好学习一下,谢谢
发表于 2016-8-7 21:28 | 显示全部楼层
本帖最后由 shfr_ssmu 于 2016-8-7 21:32 编辑

老年人,发热伴头痛,双肺阴影,首先还是考虑感染性疾病。除普通肺炎外,还要鉴别结核病、军团菌肺炎
此外,上述表现,再加上腹腔内包块,也可见于ANCA相关性血管炎,因而也要排查。
发表于 2016-9-13 19:33 | 显示全部楼层
肿瘤排完后,再排寄生虫,农村有牲畜,
发表于 2016-9-19 08:21 | 显示全部楼层
谢谢分享,学到不少知识
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