【实践技能】口腔之病例分析

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【实践技能】口腔之病例分析（一）

医师资格考试分为两次，一是实践技能考试，二是医学综合笔试考试。只有通过实践技能考试才可以参加综合笔试考试，所以实践技能考试必须确保通过。

病例分析

1考点：龋病

模拟病例

患者，女，19岁。

1.病例摘要

(1)主诉:右上前牙黑点1个月。

(2)现病史:1个月前刷牙时发现右上前牙有黑点，无任何不适症状。

(3)检查:11近中褐色变，探诊有粗糙感，探针能进入至牙釉质层，探(一)，叩(一)，冷、热诊(一)。X线牙片示38， 48近中阻生。

2.病例分析

(1)诊断:11浅龋。

诊断依据:无症状，粗糙牙面，龋损达牙釉质层。探(一)，叩(一)，冷、热诊(一)。

(2)鉴别诊断

1)釉质钙化不全  表面光滑不粗糙，质地硬不能探入，可发生在牙的任何部位。

2)牙釉质发育不全  牙釉质表面有深浅不一、大小不等的窝沟，有对称性，质地硬而光滑，常累及整个牙冠或牙尖周围。

3)氟斑牙  白垩色或黄褐色斑块，可累及整个牙冠，患牙常有对称性，质地硬，牙冠完整。有高氟区的生活史。

(3)治疗设计

1)11备洞后充填修复。

    2)建议38 ，48择期拔除。

模拟病例

患者，女，40岁。

1.病例摘要

(1)主诉:左下后牙进食时疼痛半月。

(2)现病史:半月前开始出现进食时疼痛，冷热饮食或食物嵌塞时疼痛明显。无自发痛。

    (3)检查:35远中邻面牙体变色，探诊龋洞达牙本质深层，探及酸痛敏感点，未探及穿髓孔，龋洞周围冷热诊敏感反应，**过后症状马上消失。X线牙片显示35远中邻面透射区接近牙髓腔，根尖区未见异常。叩诊(一)；46远中邻?洞去腐后见洞深至牙本质浅层，探诊有酸痛反应，冷热**有轻度敏感。叩(一)。

2.病例分析

(1)诊断:35深龋，46中龋。

诊断依据:35有冷热**痛；龋洞至牙本质深层；探及敏感点；未探及穿髓点；X线牙片示近髓龋坏而根尖区未见异常，叩诊(一)。46龋洞损至牙本质浅层，**症状轻微。

(2)鉴别诊断

1)可复性牙髓炎:冷测出现疼痛症状，温度**去除后仍有短暂的疼痛持续症状。

2)慢性闭锁性牙髓炎:可有自发痛史；可有叩诊异常；温度测试尤其是热诊可诱发迟缓性疼痛。多数龋已波及牙髓，可有穿髓点。

3)牙髓坏死:可有自发痛史；探诊无反应；温度、电活力测试无反应。

(3)治疗

1) 35安抚治疗:可用氧化锌丁香油粘固剂安抚1—2周，复诊时如果症状消失，牙髓活力正常，则去除部分粘固剂，留一薄层作垫底用，上面再垫一层磷酸锌粘固剂，然后完成窝洞的充填治疗。安抚后如果仍有明显的症状可重复安抚过程而继续观察，待症状缓解、消失后再垫底充填。

2)间接盖髓术:安抚治疗无症状可间接盖髓治疗后垫底充填。

3)如果安抚治疗中出现自发性疼痛，可能是慢性牙髓炎，应改做牙髓治疗。

2考点：牙本质过敏病

模拟病例

1.病例摘要  患者，男，60岁。

(1)主诉:右下后牙咀嚼时酸痛1个月。

(2)现病史:患者约1个月前出现咀嚼时右下后牙酸痛症状，尤其对酸甜食物敏感，畏过冷过热食品。无自发痛及夜间痛。以往喜欢嚼硬食物，有右侧咀嚼习惯。

(3)检查:见双侧后磨牙咬合面磨耗明显，右下后牙过度磨耗暴露牙本质，46、47?面探及多处敏感点，冷诊敏感，叩(一)。44、34颊侧牙颈部楔状缺损，较浅，深(一)，冷(一)，叩(一)，余未见异常。

2.病例分析

(1)诊断:46 、47牙本质过敏。34 、44楔状缺损。

诊断依据:①咀嚼时右下后牙酸痛；对酸甜食物敏感，畏冷、热食品。无自发痛及夜间痛。喜欢嚼硬食物，右侧咀嚼习惯；右下后牙过度磨耗暴露牙本质，46、47?面探及多处敏感点，冷诊敏感；② 44、34颊侧牙颈部楔状缺损，探(一)，冷(一)，叩(一)，余未见异常。

(2)鉴别诊断

1)可复性牙髓炎:对温度**尤其冷**更为敏感，常有龋洞而磨耗不一定明显。

2)深龋:有达牙本质深层的龋洞。

(3)治疗

1) 46、47脱敏处理。

2)伴有颞下颌关节综合征时，应做颌垫或覆盖义齿修复，以恢复颌间垂直距离。

3)磨损严重的症状无缓解或加重者必要时可考虑牙髓治疗。

4) 34、44充填修复。

5)卫生宣教，减少硬物咀嚼，正确刷牙。

3考点：根尖周炎

模拟病例

   

病例Ⅰ

    患者，男，20岁。

    1.病例摘要

    (1)主诉:右上后牙自发性阵发性疼痛3天。

    (2)现病史:3天前出现右上后牙明显的自发性阵发性疼痛。冷、热饮食导致症状加重。疼痛时牵涉至右侧额面部及右下后牙痛，不能确定患牙。夜间疼痛加重难以入眠。

    (3)检查:16远中邻面龋，探及穿髓孔，探(＋)，冷(＋)，热(＋)，叩(－)；17近中邻面龋，至牙本质浅层，冷(±)。周围牙龈无明显红肿。无触压痛。X线牙片示16远中透射区累及髓腔，17透射区至牙本质浅层。

    2.病例分析

    (1)诊断:16急性牙髓炎，17中龋。

诊断依据:①有明显的自发性阵发性疼痛；冷、热**症状加重；不能确定患牙；夜间疼痛加剧；②16龋，探及穿髓孔，探(＋)，冷(＋)，热(＋)，叩(－)；③17龋，至牙本质浅层。

    (2)鉴别诊断

    1)三叉神经痛:常有“***点”，较少夜间痛，无冷、热**痛。

    2)龈**炎:为持续性胀痛；龈**红肿；痛能定位；可有食物嵌塞。排除近髓龋或已探及穿髓孔。

    3)急性上颌窦炎:为持续性胀痛；常同时累及前磨牙和磨牙；可有叩痛；上领窦前壁可有压痛；可有感冒病史；可伴有头痛、鼻塞、脓涕症状。

    (3)治疗

    1)应急处理:16开髓引流镇痛；开放2--3天后复诊。

    2)牙髓治疗:16症状缓解后牙髓治疗，必要时冠修复。

3)17单层垫底后永久充填。

病例Ⅱ

    患者，女，40岁。

    1.病例摘要

    (1)主诉:右上后牙进食后明显疼痛10天。

    (2)现病史:患者近1个月来出现右上后牙进食后食物嵌塞及轻微疼痛症状，近10天来进食后出现明显疼痛症状。刷牙和取出嵌塞食物后疼痛可缓解。无自发性疼痛。

    (3)检查:15近中邻面龋洞，已穿髓，探(＋)，冷诊疼痛，叩(±)，牙故无异常。36?面窝沟龋，达牙釉质层，探(－)。

    2.病例分析

    (1)诊断:15慢性溃疡型牙髓炎，36浅龋。

    诊断依据:①右上后牙进食后食物嵌塞疼痛症状；②15龋洞已穿髓，探(＋)，冷诊疼痛，叩(±)，牙龈无异常；③ 36?面窝沟龋，达牙釉质层。探(－)。

    (2)鉴别诊断

    1)深龋:无自发性疼痛症状，温度**龋洞时出现疼痛反应，而**去除后症状并不持续。无穿髓孔。无叩痛。

    2)可复性牙髓炎:无自发性疼痛症状，可有一过性温度**痛，但无穿髓孔。无叩痛。

    3)慢性增生型牙髓炎:与溃疡型症状相似。但多为青少年患者，有牙髓息肉，探诊易出血。

    4)慢性闭锁型牙髓炎:与溃疡型症状相似。但无穿髓孔。可有温度**的迟缓性疼痛反应。

(3)治疗设计:15牙髓治疗。根管治疗，必要时冠修复。36备洞后直接永久充填。

病例Ⅲ

    患者，男，25岁。

    1.病例摘要

    (1)主诉:上前牙变色1年。

    (2)现病史:1年前因意外至上前牙碰伤，以后发现患牙变色发暗，未经治疗。无明显疼痛症状出现。

    (3)检查:11牙冠暗灰色，无缺损，无松动，叩(－)冷热诊无反应，电活力测定无反应，牙片示根尖周无异常。46远中邻?洞去腐后见洞深至牙本质浅层，探诊有酸痛反应，冷热诊有轻度敏感。叩(－)。

    2.病例分析

    (1)诊断:11牙髓坏死。46中龋。

    诊断依据:①11外伤史，牙冠变色，牙髓活力(－)，无松动，叩(－)，X线牙片示根尖周无异常；②46龋洞损至牙本质浅层，**症状轻微。

    (2)鉴别诊断

    1)慢性根尖周炎:叩诊有不适感；X线牙片示根尖周低密度阴影；有时可有龈瘘。

    2)深龋:有明显**痛；有龋洞，破坏至牙本质深层；探诊敏感，未穿髓。

    (3)治疗设计

    1)11根管治疗。

    2)11烤瓷冠修复。

3)46备洞、单层垫底永久充填。

病例Ⅳ

    患者，男，56岁。

    1.病例摘要

    (1)主诉:右下后牙咀嚼痛1周，持续性跳痛2天。

    (2)现病史:1周前右下后牙出现进食咀嚼痛，2天前疼痛加剧，不敢用患侧咀嚼，不敢碰患牙，患牙有伸长浮出感，呈持续性跳痛，能感觉到患牙位置。

    (3)检查:46远中邻面龋，探及穿髓孔，探(－)，叩(＋＋＋)，松动度Ⅰ度，颊侧黏膜潮红，有压痛，但无明显肿胀，右下颌淋巴结肿大有压痛，温度**和电活力测定无反应，X线牙片示46根尖周有低密度云雾状阴影，边界不清。14残根，叩(±)，松动Ⅰ度。X线牙片示未根充，根尖周椭圆形低密度阴影，约0.3mm×0.2mm，边界清楚。牙龈黏膜无明显异常。

    2.病例分析

    (1)诊断:46急性根尖周炎。14慢性根尖周肉芽肿。

    诊断依据:①右下后牙咀嚼痛持续性跳痛2天。不敢用患侧咀嚼，不敢碰患牙，有伸长浮出感，呈持续性跳痛，能确定患牙位置；②检查见46远中邻面龋，探及穿髓孔，探(－)，叩(＋＋＋)，松动Ⅰ度度颊侧黏膜潮红，有压痛，但无明显肿胀，右下颌淋巴结肿大有压痛，温度**和电活力测定无反应，X线牙片示46根尖周有低密度云雾状阴影，边界不清；③14残根，叩(±)，松动Ⅰ度。X线牙片示未根充，根尖周椭圆形低密度阴影，约0.3mmx0.2mm，边界清楚。

    (2)鉴别诊断

    1)急性牙髓炎:呈自发性阵发性痛，疼痛散发难定位，常温度**症状加重。叩痛不剧烈，常有探痛，一般牙髓有活力。X线牙片示根尖周无明显异常。

    2)急性牙周脓肿:多牙体完整，有深牙周袋，脓肿靠近龈缘，常有牙髓活力，X线牙片示牙槽骨嵴明显吸收影像。

    3)慢性根尖周脓肿:疼痛症状不明显，可有瘘管，根管内可有脓性渗出。X线牙片示根尖周低密度影像，边界模糊不清。

    (3)治疗

    1)应急处理:46开髓根管引流；调?；服用抗生素；待脓肿形成后切开引流。

    2)牙髓治疗:46症状缓解后进行根疗和充填。必要时治疗后冠修复。

3)14根管治疗后桩冠修复。

病例Ⅴ

    患者，男，60岁。

    1.病例摘要

    (1)主诉:右下后牙咀嚼无力1月余。

    (2)现病史:患者约1个月前出现右下后牙咀嚼无力症状。无自发痛及冷热**痛。患牙有肿痛史。

    (3)检查:44远中颈部探及穿髓孔，探(－)，叩(±)，冷诊无反应，无松动。X线牙片示根尖周椭圆形约0.3mm×0.2mm低密度阴影，边界清楚。牙龈黏膜未见异常。36?面窝沟龋，达牙釉质层。探(－)。

    2.病例分析

    (1)诊断:44慢性根尖周肉芽肿。36浅龋。

    诊断依据:①44咀嚼无力症状，无自发痛及冷热**痛，患牙有肿痛史；②44探及穿髓孔，探(－)，叩(±)，冷诊无反应，无松动；③44X线牙片示根尖周低密度阴影，边界清楚；④36?面窝沟龋，达牙釉质层。探(－)。

    (2)鉴别诊断

    1)根尖周囊肿:X线牙片示根尖周规则的低密度阴影周围有清楚的阻射白线。可见清亮的囊液及镜下胆固醇结晶。可有乒乓球触压感，可有邻牙移位。

    2)慢性根尖周脓肿:可有瘘管，根管内可有脓性渗出，X线牙片示根尖周低密度影像，边界模糊不清。

(3)治疗设计:44根管治疗及充填。必要时充填后冠修复。36备洞后直接永久充填。