发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2479|回复: 4

[临床经验交流] 心衰利尿剂抵抗,教你7招!

[复制链接]
发表于 2016-6-27 17:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
来源自:心在线网站    编辑:岑聪
  利尿剂是有症状心衰治疗的基础用药,然而临床上常遇到在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低,多称之为利尿剂抵抗,其存在多方面的病理生理机制及应对措施。

  一、利尿剂抵抗的可能原因

  1.阈剂量不足

  袢利尿剂是“阈药物”,只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果,而心衰患者较健康人群的“阈剂量”明显提高,药代动力学和药效学发生改变,且在尿中的峰浓度降低、达峰时间延长,使利尿阈值升高和利尿效应下降,进而导致利尿剂抵抗。

  2.制动现象

  指初始使用足量利尿剂即出现反应性下降。这与肾脏血流减少,引起远曲小管和近曲小管对钠的重吸收增加有关。

  3.利尿反应减弱或消失

  长期使用利尿剂引起容量降低,肾血流减少,肾功能下降,运送利尿药物的能力受损、肠管水肿导致药物吸收障碍。

  4.利尿后钠潴留或“反跳”

  当肾小管中袢利尿剂药物浓度低于治疗水平,就会出现利尿后钠潴留或“反跳”。袢利尿剂给药次数不合适可能导致大量利尿后发生钠潴留,尤其在未限制饮食中钠盐摄入的患者更为常见。若患者钠摄入量高,利尿后钠潴留作用便抵消了袢利尿剂的利尿作用,从而导致利尿剂抵抗。

  5.药物影响

  前列腺素可扩张肾小球动脉、增加肾血流量、促进水钠排泄。临床上患者常因基础心脏疾病需服用非甾体类抗炎药如阿司匹林,而该类药物可抑制前列腺素的合成,减少肾脏血流,降低利尿剂在肾小管中的浓度,进而导致利尿效应的减弱。

  6.高盐饮食

  心衰患者在高钠饮食时可导致大量钠盐在利尿后被重吸收。有研究表明,健康人高钠饮食,给予**(静脉或口服)6~24小时后钠盐的重吸收也会显著增加,甚至可完全抵消**的利尿作用。

  7.低钠血症

  心衰患者往往因长期利尿导致低钠血症。低钠血症可引起远曲小管钠盐转运减弱或继发性醛固酮血症,后者可产生明显的钠潴留作用。因此,低钠血症的患者通常伴有利尿作用的明显下降。

  8.低蛋白血症

  随着病情进展,心衰患者常合并心排血量不足和体循环淤血,导致肝脏的缺血性和淤血性损害,进而引起肝脏合成蛋白能力下降;同时肠道淤血导致肠道吸收、摄入蛋白量下降,血清白蛋白合成原料不足,促进低蛋白血症的发生。而**在体内需与白蛋白结合才能发挥生物学作用。因此,心衰患者发生低蛋白血症时即便给予足量利尿剂,利尿作用也会下降。

  二、利尿剂抵抗的药物治疗

  1.增加袢利尿剂剂量

  在使用常用剂量(如**20~40mg/d)效果不佳时,可在严密监测肾功能和电解质的情况下增加利尿剂剂量,并根据尿量和症状改善情况来调整剂量。

  2.改变利尿剂应用方式

  利尿剂由口服改为静脉注射。静脉持续和多次应用可避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。更换或联合应用不同袢利尿剂。

  3.维持内环境平衡

  注意纠正低氧、酸中毒、低钠和低钾等,尤其注意避免和纠正低血容量状态。

  4.利尿剂联合疗法

  如果静脉用袢利尿剂疗效不显著,二联疗法或许能改善利尿效力。噻嗪类利尿剂常在应用袢利尿剂1小时前口服给药,这种方案可有效克服利尿剂抵抗,但需严密监测体液状态和电解质。联合应用噻嗪类和袢利尿剂可引起严重血容量不足或电解质紊乱,包括低钾血症和低镁血症,增加心律失常的风险。

  5.使用能产生利钠效果剂量的醛固酮拮抗剂

  较大剂量螺内酯可辅助袢利尿剂实现利钠作用。由于袢利尿剂可引起RAAS系统激活加剧和继发性醛固酮增多症,醛固酮潴钠作用的抑制可增强利钠。但由于这种方法安全性数具有限,使用时需非常谨慎,并密切监测容量状态和电解质,避免高血钾。

  6.改用或联用托伐普坦

  临床试验证明血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦安全、有效,具有排水不利钠的作用,对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著。推荐用于心衰患者常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者应用,可显著增加尿量和改善充血相关症状。

  7.高渗盐水(HSS)或白蛋白与袢利尿剂短期混合应用

  低容量HSS或白蛋白有益的假设机制包括改善神经激素抑制和肾脏血流,从而恢复有效动脉容量和增强利尿剂的反应性,但鉴于急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者机体总钠量过多,使用这种抑制机体不良反应和促进利尿疗效的治疗方案还需更为谨慎的对照试验来验证。

  三、治疗争议

  1.小剂量奈西立肽、多巴胺与袢利尿剂联用

  早期研究表明,小剂量多巴胺增加稳定性心衰患者的肾小球滤过率和肾血流量,而2013年发表的ROSE-AHF研究却得出了阴性的结论。

  该研究显示,对ADHF伴有肾功能不全患者给予小剂量奈西立肽、小剂量多巴胺分别与袢利尿剂联合应用未能显著增加尿量和改善肾功能。亚组分析显示,小剂量奈西立肽与袢利尿剂联用可能增加左室射血分数(LVEF)<50%或收缩压<114mmHg心衰患者的尿量,可能有益;小剂量多巴胺与袢利尿剂联用可能减少LVEF>50%心衰患者的尿量,可能有害。

  2.超滤

  近年来超滤已成为利尿剂抵抗心衰患者治疗的最后***锏。而2012年发表的CARRESS-HF研究显示,对ADHF患者而言,超滤与有步骤的利尿剂治疗相比并无优势,反而使患者肾功能恶化并出现持续性充血,严重不良事件发生显著增高。而通过精心的药物调整后,仍可呈现良好的疗效,达到改善症状的目的。该试验提示,对于利尿剂有反应的患者,不可应用超滤治疗;对于利尿剂无作用的心衰患者,应用超滤治疗效果如何,还需更多的临床研究来证实。(岑聪  编辑)
发表于 2016-6-27 19:02 | 显示全部楼层
利尿剂,治疗心衰的基石,再次复习!{MOD}!

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-6-27 20:39 | 显示全部楼层
学习了,{MOD}。
发表于 2016-7-14 10:40 | 显示全部楼层
感谢楼主的分享,学习了

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-7-14 23:34 | 显示全部楼层
希望有效,试试,{MOD}!!
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-28 18:09

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.