胸腔积液性质待查一例！（原创）

旧**迹

          患者男性，80岁，农民。

          主诉：咳嗽、咳痰伴喘息6天

         现病史：患者于6天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，无发热，无胸痛，无明显乏力、盗汗，无恶心、呕吐，伴喘息、气促，活动后明显，未予处理***。

         既往否认高血压病、糖尿病、冠心病病史。
        查体：血压140/80毫米汞柱，周身未触及明显淋巴结肿大，右侧呼吸音减低，可及湿啰音，腹软无压痛。

        辅助检查：胸片：右侧大量胸腔积液。

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           讨论内容：目前诊断？积液可能性质。

                           进一步治疗方案？

桂*

结合中医补气血调理肝肾功能增强免疫力

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此消息发自Android版诊疗助手

c****1

胸水和血查一下腺苷脱氨酶，乳酸脫氢酶，排查结核性

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z****6

个人考录渗出液，结核性可能最大。

a****g

胸水为渗出性，可为肺内肿瘤、炎症、或自体免疫性病变，应查肺CT、腹部B超，肿瘤标志物、血尿常规、生化等，暂对症处理，待结果后对因治疗。

a****g

胸水为渗出性，可为肺内肿瘤、炎症、或自体免疫性病变，应查肺CT、腹部B超，肿瘤标志物、DDP、血尿常规、生化等，暂对症处理，待结果后对因治疗。

梁*G

aishenzhong 发表于 2016-06-26 15:14:10
胸水为渗出性，可为肺内<!--IIYITAG:8:zhongliu-->肿瘤<!--IIYITAG: ...

同意您的看法！应做您说的检查，重点排除结核性和肿瘤性！

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a****生

根据楼主提供的信息，本例考虑单侧渗出性胸水。渗出性的病因不少，归纳起来为两大类：一类是炎症性病变导致，如由细菌、病毒或真菌等感染胸膜造成感染性炎症，引起胸腔积 液，或由于肺栓塞、胰腺炎、结缔组织疾病等非感染性炎症造成胸水；第二类是肿瘤性，如癌肿长在胸膜长或转移侵犯胸膜造成积液，可见于胸膜间皮瘤、胃癌、肺癌等。
由于单侧胸腔积液病因多种多样， 故系统性诊断非常必要， 应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。结合本例资料，本例考虑以下疾病：
首先需鉴别良恶性：本例为80岁高龄患者，首先要排除肿瘤性胸水。临床上除胸水体征外，多有原发性肿瘤症状与体征，肿瘤标志物检查有助于发现诊断线索；
其次考虑感染性因素。其中，①结核性胸膜炎为首先考虑的因素。尽管本例临床无结核中毒症状，目前不能完全排除；②考虑病毒性胸膜炎可能性较大。本例病史短，血象不高，发病过程比较符合，需进一步检查排除之。
再次考虑结缔组织引起的胸水。其中以系统性红斑狼疮、类风湿合并肺损害时较为常见。本例缺乏SLE和类风湿的原发症状，而且初步胸水检查不支持，可以排除；
第四考虑继发于肺栓塞的胸腔积液肺栓塞患者。其中23%~4 8 %可在X 线胸片上看到积液， 胸腔积液量一般较少， 可以在肺栓塞的同侧、 对侧或双侧。 最近几个应用L ig h t标准的研究表明， 肺栓塞相关的胸腔积液均为渗出液， 但积液特点并不特异， 因此尚需结合其它影像学来判断；
第五慢性胰源性胸腔积液：慢性胰腺炎也可并发胸腔积液，积液量大且易复发，以左侧居多。本例暂不考虑；
最后考虑非特异性胸膜炎。长期未能确诊胸腔积液即便行包括胸腔镜在内的全面检查， 仍有相当一部分患者诊为“非特异性胸膜炎” 。 一个回顾性研究表明只有8 . 3%的此类患者在2年的随诊期间证实为恶性。其它仍病因不明。
个人浅见。

j****8

胸腔积液渗出液诊断标准：满足任一条件：
    胸腔积液蛋白/血浆蛋白＞0.5
  胸腔积液LDH/血浆LDH＞0.6
胸腔积液LDH＞2/3血浆LDH正常高限

旧**迹

caogen1981 发表于 2016-6-25 16:30
胸水和血查一下腺苷脱氨酶，乳酸脫氢酶，排查结核性

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腺苷脱氨酶已查，大约30多。胸腔积液病理结果三次均未见癌细胞。

旧**迹

目前患者反复发热，最高体温39度，可是什么原因呢？

a****生

旧日足迹 发表于 2016-6-26 21:40
目前患者反复发热，最高体温39度，可是什么原因呢？

根据目前的信息推测：患者胸水血糖为5.53mmol/L。ADA大约在30多。患者临床出现反复高热。仍提示感染的存在或恶性胸水的可能。
1.有人研究胸水葡萄糖＜3.33mmol/L，提示结核、恶性肿瘤、肺炎旁积液或类风湿性疾病，甚至，在大多数类风湿性胸水中葡萄糖＜1.67mmol/L。据此似可排除结核、恶性肿瘤及结缔组织病；
2.ADA活性是鉴别结核性胸水和恶性胸水最常用的方法。临床研究认为，以40U/L为界，结核性多超过此值，恶性者97.9%低于此值，＜35U/L者占93.0%；据此本例可以排除结核，但恶性胸水不能除外。
3.肝性胸水虽多见于肝硬化，通过横膈局部缺损进入胸腔，而且为漏出液，当腹水的生成量与吸进胸腔的腹水量相等时，即可表现为单纯胸水表现。如果合并感染时可转变为渗出液。据此，应该想到感染性胸水存在的可能；
4.临床反复高热的存在有以下三类原因：①感染，特别是特殊病原体感染，如肺炎支原体、真菌感染、衣原体、肺吸虫病等；②恶性肿瘤引起的组织坏死吸收所致；③药物热。
综合分析上述原因，本例考虑肺炎支原体肺炎引起的感染性胸水的可能性较大，需注意排除其他特殊病原体；下一步查MP-AB，肿瘤标志物检测、胸部CT或MRI，胸腔镜检查等，重点排除恶性胸水的可能；警惕药物热的因素。
个人浅见，供参考。

w****0

根据现有信息考虑渗出液
胸腔积液原因考虑漏出液和渗出液,如下表
本例考虑单侧渗出性胸水。渗出性的病因不少，归纳起来为两大类：一类是感染（特异性或者非特异性感染）。另外还有肿瘤。确定恶性胸腔积液诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。我国最常见的胸腔积液的病因是感染，比如说肺炎旁胸腔积液和脓胸；其次常见的是恶性胸腔积液，结核性胸膜炎是诱发胸腔积液的第三大原因。
本病例80岁老年男性，表现为咳嗽、咳痰，首先需要排除肺恶性肿瘤导致胸水，其次是结核性胸腔积液。

进一步检查：胸水脱落细胞、胸水抗酸杆菌、胸水Y干扰素、纤支镜，胸水排除肺复张厚胸部CT检查、ESR、CRP

个人浅见

旧**迹

目前患者出现前胸部皮疹，局部融合成片，瘙痒，大家分析一下原因是？

乐*群

渗出液单核为主，一般考虑结核或CA可能，觉得查查结核杆菌、肿标，胸部增强CT