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[病案讨论] 女性54岁,发现颈部包块3年余(结果公布)

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发表于 2016-6-11 15:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 ww2sxy520 于 2016-6-23 19:42 编辑

一般情况:谢**,女性,54岁,农民。
主诉:发现颈部包块3年余。
现病史:患者3年前无意中发现双侧颈部包块,质软,约蚕豆大小,无疼痛,无发热、盗汗,无咯血、呕血,无胸闷、心悸、气短,无饮水呛咳、声音嘶哑,未行进一步诊治,随病情进展,包块缓慢增大,现在约枣大小,随来我院进一步诊治。
既往史:既往有慢支、肺气肿、慢性胆囊炎高血压病史。
入院查体:体温36.7°C,脉搏74次/分,呼吸18次/分,血压130/80mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神差,步入病房,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉充盈,双侧颈部胸锁乳突肌内侧下颌角水平均可触及2*3cm大小的肿物,质韧,无压痛,未触及明显波动感可触及搏动,活动度欠佳,局部皮肤无红肿、溃烂,未闻及血管杂音,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清,双肺为闻及干湿性啰音。心前区无隆起,叩诊心浊音界无扩大,心律齐,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查:暂无
目前诊断及鉴别诊断?进一步检查?

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本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2016-6-11 20:03 | 显示全部楼层
劲动脉瘤?颈动脉体瘤?

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发表于 2016-6-11 20:46 | 显示全部楼层
初步诊断:何杰金氏病。应于肺癌转移颈部淋巴结肿大;肺结核转移颈部淋巴结核;甲状腺肿大压迫气管引起气喘声音嘶哑;候癌转移颈部淋巴结肿大。痰菌培养,穿刺病理检查,骨髓穿刺涂片检查,胸部CT或颈部CT。

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发表于 2016-6-11 21:41 | 显示全部楼层
感谢楼主分享十分有用!!!!

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发表于 2016-6-11 22:09 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
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发表于 2016-6-11 22:14 | 显示全部楼层
未处理搏动及杂音,血管瘤基本可除外。

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  • ww2sxy520+2感谢老师一致的支持鼓励
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发表于 2016-6-12 08:51 | 显示全部楼层
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发表于 2016-6-12 16:03 | 显示全部楼层
nijiasanye 发表于 2016-6-12 08:51
别信那穿刺检查的屁话,那都是不负责任的西医干的好事,那个东西就是多余的营养没有气化造成的,患者体内阳 ...

对甲状腺结节也有效吗
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发表于 2016-6-12 21:31 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
发表于 2016-6-14 09:04 | 显示全部楼层
诊断意见:双侧鳃裂囊肿?
鉴别诊断:
1.淋巴管瘤
2.腮腺囊肿
3.迷走性神经鞘瘤
4.囊状淋巴结转移瘤
5.良性反应性淋巴结
辅助检查建议:CT扫描,局部彩超

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发表于 2016-6-15 03:44 | 显示全部楼层
慢性淋巴结炎导致的增生
发表于 2016-6-15 06:56 | 显示全部楼层
同意10楼的诊断。根据楼主提供的信息,支持诊断为鳃裂囊肿。需与颈动脉瘤、甲状腺舌骨囊肿鉴别。影像学检查局部包块B超或CT或MRI有助于诊断。

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发表于 2016-6-23 19:42 | 显示全部楼层
患者最后诊断:颈动脉体瘤


相关知识链接
颈动脉体瘤( carotid body tumor,CBT) 起源于颈动脉体,是一种少见的副神经节肿瘤。颈动脉体是位于颈动脉分叉后壁外膜下,通过感受血液成分如氧分压、二氧化碳分压和酸碱度改变来调节机体的呼吸、循环系统的化学感受器,由于颈动脉体瘤是颈动脉体增生衍变而来,所以也被认为属化学感受器瘤。
1 病因及特点
1. 1 病因病因不明确,但多项报道与研究显示其可能与机体长期慢性缺氧有关,也有少量证据提示其可能伴发其他肿瘤而生。
1. 2 10% ~ 50% 的颈动脉体瘤具有家族性,是一种外显率与年龄相关的常染色体疾病。
1. 3 生长特点( 1) 血运丰富; ( 2) 包绕神经和血管生长; ( 3) 目前临床中尚未发现侵犯神经及大动脉中膜的颈动脉体瘤; ( 4) 肿瘤生长过程中,颈总、颈外动脉多被推向肿瘤外侧,使颈外、颈内动脉间距离变大,血管可受压变细; ( 5) 其包膜菲薄, 与动脉外膜间有微小血管交通;( 6) 肿瘤与神经、动脉外膜间可分离,但在分叉处联系较紧密。
1. 4 解剖特点正常颈动脉体是一个卵圆形或不规则形的粉红色组织,平均体积为6 m3 × 4 m3 × 2m3 左右,位在颈总动脉分叉处的外鞘内,颈动脉体血供主要来自颈外动脉,其主要支配神经是舌下神经。根据形态可把颈动脉体肿瘤分为二种: 第一种是局限型,肿瘤位在颈总动脉分叉的外鞘内。第二种是肿块包裹型,肿瘤在颈总动脉分叉处围绕颈总、颈内颈外动脉生长,并不侵犯血管壁中层和内膜。1. 5 病理特点颈动脉体瘤细胞呈巢状排列,细胞多边形,胞质丰富、淡红染,细胞核小,无明显异型性,染色质丰富,肿瘤巢周围有丰富的血窦结构。常累及静脉。
2 临床表现
2. 1 症状( 1) 颈动脉体瘤病人大多数没有症状,常因偶尔发现颈侧部有肿块而就诊,表现为颈部有无痛性实质性肿瘤,偶尔可出现疼痛并放射到头部及肩部,肿瘤类圆形或椭圆形,长轴与血管走形一致,生长缓慢,可存在多年,当肿瘤增大时可侵犯邻近器官和第,Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ对脑神经,出现相应的神经压迫症状,如声音嘶哑、呛咳、吞咽困难、病侧瞳孔缩小、面部无汗,伸舌时舌尖移位,舌肌萎缩。( 2) 由于肿瘤与颈动脉窦关系紧密,当患者变化头位或压迫肿瘤时可出现头晕头痛耳鸣,甚至血压下降、心律减慢、晕厥等症状,即颈动脉窦综合征。( 3) 肿物一般沿血管走行方向上动度较小,即可左右移动,不能上下移动。( 4) 肿物一般可及搏动感,部分可闻及血管杂音,并发何诺( Horner) 氏综合征等。
2. 2 分型Shamblin将颈动脉体瘤分为三型: I型,肿瘤位于颈总动脉分叉处外膜,手术易切除,不易损伤血管及神经; II 型,肿瘤部分包绕血管,大多可顺利切除; Ⅲ型与动脉更加紧密,常完全包绕动脉分叉,手术中损伤血管常难以避免,损伤脑神经则更为常见。
2. 3 诊断( 1) 由临床特点来诊断,典型颈动脉体瘤位于颈前三角区,甲状软骨上缘,舌骨水平,相当于颈总动脉分叉处。因颈动脉体瘤附着于动脉鞘,故可向侧方移动,但垂直方向活动受限,部分肿块可扪及搏动和闻及血管杂音,血管杂音主要是肿块丰富血供所致。有的肿瘤可向咽部生长、口腔检查时咽侧壁饱满、膨隆。除颈部肿块外大多无任何症状。( 2) 影像学检查为目前主要的诊断手段,包括B 超、CT、CT 血管造影、磁共振血管造影、数字减影血管造影术( DSA) 等。其中B超是较常用诊断颈动脉体瘤的检查,因其诊断准确率较高,且无创可重复,廉价,而被广泛采用。而DSA 则被认为是诊断金标准,颈动脉体瘤在DSA 的典型表现是颈动脉分叉处高血供肿块,颈动脉分叉角度增大,颈内、外动脉移位,呈现“抱球征”,同时通过DSA 可对颈动脉体瘤主要供血动脉进行栓塞,使瘤体缩小,达到减少术中出血的目的。颈动脉体瘤在增强CT 上的表现为颈总动脉分叉部富血供肿块,其显示界限清楚,且有助于观察肿瘤向颅底的侵犯情况,MRI 则能显示肿瘤与血管之间的脂肪间隙,有助于提示剥离的可能性。而CT 血管造影及磁共振血管造影通过立体三维重建成像技术,不但能显示肿瘤空间位置,更能清晰地显示肿瘤与大血管的关系及其主要滋养血管,从而有助于术前分型,为手术提供全面的术前评估。
2. 4 鉴别诊断颈动脉体瘤位于颈动脉三角区的颈动脉分叉部,可向颅底、颌下及咽侧生长,常需与该部位的神经鞘瘤、腮裂囊肿、血管瘤及转移癌等相鉴别。颈动脉体瘤具有独特的三个主要体症:( 1) 为颈动脉三角区长期缓慢生长的肿物;( 2) 使颈动脉向浅表移位; ( 3) 颈内动脉和颈外动脉分离。由于有部分病例三个主要症状并不完全具备,尤其当瘤体较大时,向上生长的颈动脉体瘤,易被误诊为大唾液腺肿瘤或咽旁间隙肿瘤,因而临床查体诊断具有一定的局限性,需进一步行临床检查,如颈动脉DSA,通过颈动脉DSA 能清晰见到颈总、颈内及颈外动脉呈“Y”形的分布特征,并能见到体内粗细不等的扭曲血管团。
3 治疗
颈动脉体瘤血供丰富,与重要血管神经关系密切,手术并发症较高,但目前一旦诊断,仍以手术为首选,并推荐尽早手术,以免肿瘤恶变、转移或长大后难以切除。
3. 1 手术适应症( 1 ) 较小的颈动脉体肿瘤;( 2) 年龄在50 岁以下身体状况能耐受手术者;( 3) 有损害性症状者; ( 4) 进行性生长的肿瘤;( 5) 怀疑肿瘤为恶性的病人。
3. 2 手术禁忌症对年龄较大而无症状者。对手术有禁忌者均主张放疗或长期追踪观察
3. 3 手术方法需行颈动脉体瘤切除术,术式一般分为两种,一种是在动脉外膜下直接剥离瘤体,另一种是因颈动脉分叉部与肿瘤粘连无法剥离而一并切除,后者又分为行血管重建和不行血管重建两种,具体选择哪一种,要根据术前评价结果决定,所以颈动脉体瘤术前评价要尽量完善准确。
3. 4 术中术前注意事项( 1) 颈动脉体瘤手术切除时,应首先暴露颈总动脉的近心端和颈内动脉远心端,以便控制出血。( 2) 尽量解剖分离肿瘤附近重要的神经组织,减少损伤神经。( 3) 颈动脉体瘤血供多来自颈外动脉近分叉处的分支,故在近分叉处结扎颈外动脉,可减少出血。( 4) 动脉外膜和肿瘤背膜之间存在一潜在间隙,,大多数肿瘤通过锐性分离能在此平面顺利切除,即动脉外膜下切除技术。I、Ⅱ型者的瘤体从动脉完整剥离成功率在90%以上。( 5) Ⅲ型者多完全包绕颈内动脉,手术剥离困难,颈内动脉切断/除率高,对于估计无法完整剥离又不具备血管重建条件者,术前应充分评估颈内动脉切除后脑功能耐受情况。颈动脉球囊阻断试验是评价血管阻断脑功能耐受性的常用方法,具体为利用介入技术,经股动脉导入“双腔球囊阻断导管”至患侧颈内动脉并充盈球囊,然后观察患者的运动、感觉、意识状态和Babinski 征等。若患者耐受囊阻塞45 分钟未出现任何上述症状,该实验为阴性,说明能够耐受颈动脉永久性切断。还可通过在阻断颈动脉近心端血流时,测定颈内动脉回流压,来评价颅底动脉环代偿功能,一般来说如果回流压大于55 ~ 60 mmHg,说明颅底动脉环代偿较好,切除该侧颈动脉较为安全。近年来颈动脉球囊阻断试验配合核素显像等功能性检测的方法,已能为颈动脉手术切除后脑功能耐受情况提供更为准确、客观的评价方法。( 6) 双侧颈动脉体瘤一般不宜同时手术,因双侧手术可能中断压力感受反射弧,导致反射衰竭综合征,患者出现血压剧烈波动,伴随心动过速、大汗等。
3. 5 手术并发症( 1) 偏瘫: 偏瘫为颈动脉体瘤一项极为严重的手术并发症,若颈动脉体瘤术中阻断动脉时间过长,可引起脑细胞缺氧、动脉血栓形成、再灌注损伤以及远端动脉微小栓塞等情况,皆可能导致术后发生偏瘫或昏迷。为减少此项并发症,可采取以下措施: ①术前颈动脉压迫训练( Matas 实验) : 尽管对于Matas 训练的效果存有争议,但多数学者通过观察认为Matas 实验确有助于大脑动脉和Wills 环的侧枝循环建立。②术前明确诊断: 颈动脉体瘤因其临床少见,误诊率较高。术前可行选择性颈总动脉造影,明确诊断,其颈动脉体瘤的典型血管造影征像为: 颈内、颈外动脉起始部杯样增宽; 颈内、颈外动脉间密度增高的软组织影,呈多血管病变; 滋养血管来自颈外动脉分支;颈动脉分叉处狭窄等。除此以外,血管超声、CT、MRA 以及核素显像等亦可作为明确诊断的辅助手段。③根据具体情况,尽量不阻断颈总动脉,或颈总动脉阻断时间尽量控制在10 分钟以内。④手术操作应轻柔,细致。⑤在颈总动脉结扎情况下,应行颈内动脉血管重建手术,否则发生偏瘫、死亡的可能性极大。( 2) 脑神经损伤: 手术创伤期脑神经损伤多为暂时性。舌下神经和面神经的下颌缘支可因牵拉、组织的强烈收缩而受损伤,导致舌向术侧偏移,同侧鼻唇沟变浅。二次手术、肿瘤浸润等导致的粘连和解剖紊乱情况下,喉返神经和喉上神经外侧支易受损伤。( 3) 头痛、头晕、高血压等症状: 头痛、头晕为术后较常见并发症,严重者影响患者生活和工作。术后高血压在颈动脉体瘤患者双侧颈动脉窦均被切除的情况下容易发生。双侧颈动脉体瘤术后也有发生呼吸障碍的报道。( 4) 动脉血栓形成重建血管吻合、颈内动脉、大脑Wills 环或其以远的相对较细的动脉易发生血栓,可造成昏迷、偏瘫及死亡等严重后果。常因以下因素造成动脉血栓形成: ①术后血液高凝状态。②反复长时间的钳夹、牵拉等操作,可导致术后颈内动脉血管痉挛,而容易继发血栓形成。③人工血管或自体血管重建术后,由于血流动力学改变及手术对血管内皮的损伤,重建颈内动脉易发生血栓。④颈内动脉吻合狭窄,重建血管扭曲等因素。

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发表于 2016-6-28 12:22 | 显示全部楼层
ly1752203408 发表于 2016-6-12 16:03
对甲状腺结节也有效吗

只要是水分组成的物质形态都可以用它除掉的,慢慢的经过艾草的热量使患者患病部位的周围温度发生改变,那些包块就被融化变为汽的形式由血液循环系统代谢到体外了,由汗或者尿的形式构成!
发表于 2016-6-29 09:29 | 显示全部楼层
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