289例中国公民逝世后器官捐献肝移植的临床疗效——叶啟发 胡前超 钟自彪 等

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叶啟发教授团队

叶啟发 胡前超 钟自彪 范晓礼 闫晓敏 张萌 兰佳男 王彦峰

通信作者:叶啟发

[size=1em]本文来源

中华消化外科杂志2016年5月第15卷第5期461-465页

[size=1em]作者单位

武汉大学中南医院

武汉大学肝胆疾病研究院

武汉大学移植医学中心

移植医学技术湖北省重点实验室

中南大学湘雅三医院

摘      要

目的 探讨中国公民逝世后器官捐献(CDCD)在肝移植应用中的临床疗效､并发症及生存率情况｡方法 采用回顾性描述性研究方法｡收集2010年6月至2015年6月武汉大学中南医院(189例) 和中南大学湘雅三医院(100例)收治的289例行肝移植手术患者的临床资料｡42例受者肝移植供者为脑死亡器官捐献(DBD)设为DBD肝移植组,77例受者肝移植供者为心死亡器官捐献(DCD)设为DCD肝移植组,170例受者肝移植供者为脑-心双死亡标准器官捐献(DBCD)设为DBCD肝移植组｡手术方法均采用改良背驮式肝移植｡观察指标:(1)受者术后肝功能｡(2)术后并发症｡(3)随访结果即患者1､3年生存率｡采用电话和门诊方式进行随访｡术后3个月内,每周随访1次;第4~6个月,每3周随访1次;第7~ 12个月,每1个月随访1次;而后每3个月随访1次,患者随访时间均>36个月｡随访内容为患者生存率｡随访时间截至2015年5月｡正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M表示,采用非参数检验,计数资料比较采用χ2检验｡结果  (1)3组受者术后肝功能比较:DBD肝移植组､DCD肝移植组和DBCD肝移植组受者ALT分别由术前的204U/L､190U/L､204U/L变化至术后14d的154U/L､216U/L､153U/L,3组受者ALT变化趋势比较,差异有统计学意义(χ2=7.280,P<0.05);TBil分别由术前的147μmol/L､95μmol/L､143μmol/L变化至术后14d的43μmol/L､100μmol/L､37μmol/L,3组受者TBil变化趋势比较,差异无统计学意义(χ2=4.355,P>0.05)｡(2)3组受者术后并发症的比较:DBD肝移植组､DCD肝移植组､DBCD肝移植组受者术后发生并发症情况:移植肝原发性无功能､全身炎症反应综合征､急性排斥反应分别为1､8､4例,3､31､19例,6､29､45例,3组受者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ2=6.321,24.651,6.445,P<0.05)｡(3)3组受者术后生存率比较:289例患者术后均获得随访,中位随访时间为6个月｡DBD肝移植组､DCD肝移植组和DBCD肝移植组患者术后1､3年生存率分别为82%､77%,76%､64%,84%､74%,3组受者生存率比较,差异有统计学意义(χ2=7.238,P<0.05)｡结论 DBD和DBCD肝移植受者术后并发症发生率较低,术后生存率较理想｡

关  键  词

肝脏疾病; 中国公民逝世后器官捐献; 肝移植; 临床疗效; 并发症; 回顾性分析

我国器官移植发展起步晚于欧美国家,但近几年发展十分迅速｡特别是自2007年,***《人体器官移植条例》颁布以来,我国器官移植事业开始走上了法制化轨道[1]｡2015年以来,中国公民逝世后器官捐献(Chinese donation after citizen′sdeath, CDCD)的器官成为主要器官来源,标志着我国器官移植事业步入健康可持续发展新时期｡按照CDCD 分类标准可将供者器官分为3种类型:C-Ⅰ类:国际标准化脑死亡器官捐献(donation after braindeath, DBD);C-Ⅱ类:国际标准化心死亡器官捐献(dona- tionaftercardiacdeath,DCD),即包括Maastricht标准分类中的M-Ⅰ ~Ⅴ类案例;C-Ⅲ类:中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献(donation afterbrain death pluscardiac death,DBCD),与Maastricht标准的Ⅳ类相似,属可控制类型,符合脑死亡诊断标准[2]｡本研究回顾性分析2010年6月至2015年6月武汉大学中南医院(189例)和中南大学湘雅三医院(100例)收治的289例肝移植患者的临床资料,探讨3种类型供者肝移植术后临床疗效､并发症及生存率情况｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性描述性研究方法｡收集327例CDCD供者的临床资料,其中男247例,女80例;年龄26~73岁,平均年龄35岁｡327例CDCD供者用于肝移植手术289例,其中42例受者肝移植供者为DBD设为DBD肝移植组,77例受者肝移植供者为DCD设为DCD肝移植组,170例受者肝移植供者为DBCD设为DBCD肝移植组｡DBD肝移植组42例供者的年龄为(45±19)岁,其中因颅脑外伤死亡27例､脑卒中11例､高位颈椎横断3例及颅脑肿瘤1例;DBD供者器官冷保存时间为(5.9±2.8)h｡DCD肝移植组77例供者的年龄为(56±17)岁,其中因颅脑外伤死亡41例､高位颈椎横断21例､电击伤14例及颅脑肿瘤1例;DCD供者器官热缺血时间是(10.2±3.5)min,冷保存时间为(3.3±1.5)h｡DBCD肝移植组170例供者的年龄为(50±19)岁, 其中因颅脑外伤死亡103例､脑卒中39例､颅脑肿瘤26例及高位颈椎横断2例;DBCD供者器官热缺血时间为(8.5±1.0)min,冷保存时间为(3.4± 1.9)h｡DBD肝移植组42例受者中,肝硬化16例､肝癌15例､肝衰竭5例､重度肝功能失代偿3例､多囊肝2例和肝纤维化1例｡DCD肝移植组77例受者中肝硬化30例､肝癌29例､重度肝功能失代偿7例､肝衰竭5例､多囊肝3例和肝纤维化3例｡DBCD 肝移植组以肝硬化和肝癌为原发病｡本研究通过中南大学湘雅三医院及武汉大学中南医院伦理委员会审批,审批号[院DCD伦审(2014)111512356]｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 手术方法

手术方法均采用改良背驮式肝移植:其操作依秩序分为开腹探查腹内各器官,分离第一肝门三大管道系统,向左上分离肝左叶,再自右半肝下逐步向肝右后上､右后下分离出右半肝,然后自肝下向上分离出第三肝门,最后分离出第二肝门,并游离出肝左､中､右静脉｡供受者分别将下腔静脉行梭形半口及全口吻合,供受者门静脉､肝动脉､胆总管分别行端端吻合｡供肝肝后下腔静脉远心端缝扎或结扎｡术后常规按免疫抑制剂基因测序个体化用药,以FK506 (或新斯地明)､吗替麦考酚酯预防或抗排斥治疗, 并常规经验性及个体化抗感染,以及防止并发症｡

1.3 观察指标

术后密切观察受者肝功能,术后并发症,随访结果即患者1､3年生存率｡

1.4 随访

采用电话和门诊方式进行随访｡术后3个月内,每周随访1次;第4~6个月,每3周随访1次; 第7~12个月,每1个月随访1次;而后每3个月随访1次,患者随访时间均>36个月｡随访内容为患者生存率｡随访时间截至2015年5月｡

1.5 统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M 表示,采用非参数检验,计数资料比较采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 3组受者术后肝功能比较

DBD肝移植组､DCD肝移植组和DBCD肝移植组受者术前至术后14dALT变化趋势比较,差异有统计学意义(P<0.05);术前至术后14dTBil的变化趋势比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

2.2 3组受者术后并发症的比较

  DBD肝移植组､DCD肝移植组､DBCD肝移植组受者术后发生并发症情况:移植肝原发性无功能､全身炎症反应综合征､急性排斥反应分别为1､8､4例,3､31､19例,6､29､45例,3组受者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ2=6.321,24.651,6.445, P<0.05)｡3组受者肝脏早期功能不良､门静脉血栓形成､门静脉狭窄､胆道狭窄､胆汁漏分别为3､4､16例,1､5､3例,1､3､3例,1､6､3例,1､4､5例,3组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2= 0.969,3.852,1.548,3.852,0.567,P>0.05)｡

2.3 3组受者术后生存率比较

289例患者术后均获得随访,中位随访时间为6个月｡DBD肝移植组､DCD肝移植组和DBCD肝移植组患者术后1､3年生存率分别为82%､77%, 76%､64%,84%､74%,3组受者生存率比较,差异有统计学意义(χ2=7.238,P<0.05)｡

3 讨论

肝移植已被公认为治疗终末期肝病的唯一有效方法[3-4]｡CDCD捐献的器官移植在我国面临供者质量的新问题｡我国器官移植过去主要依赖司法途径的供者器官捐献约为90%[5]｡公民逝世后器官捐献的器官质量需进行对比性研究｡

3.1 3类供者的应用前景

C-Ⅰ类(DBD)的供者血流动力学稳定､热缺血时间短,受者1､3年生存率较理想｡因此,应该大力提高C-Ⅰ类捐献使用率｡然而,目前我国脑死亡尚未立法,大多数捐献仍需等待撤除对供者的呼吸和循环支持,供者呼吸循环完全停止,达到心脏死亡状态后才能进行器官获取,因而必须遵循DBCD标准执行[6]｡

C-Ⅱ类(DCD)肝移植术后疗效尚存在争议,国外文献报道术后移植肝原发性无功能或早期功能不良发生率高达39.5%[7]｡国际上DCD供肝失活率为DBD的1.85倍,病死率高于DBD供肝(1.6%), 1､3年生存率为73%和62%[8]｡移植肝原发性无功能､早期功能不良､严重感染､排斥反应成为术后早期死亡和再次移植的主要原因｡因而C-Ⅱ类供肝质量的基础与应用研究将成为肝移植外科的热点｡与DBD比较,DCD移植后各种血管并发症和术后胆道并发症总体发生率较高[9-10]｡缺血时间延长将不利于肝移植受者术后恢复｡对热缺血时间的耐受,肝脏是30min,超过这个时间,器官将不能被用于移植[11]｡有研究结果显示:肝脏冷缺血时间上限为12h,超过此时间则可使术后并发症发生率增高[12]｡Asher等[13]也认为:冷缺血时间延长是受者术后移植物功能延迟恢复发生的危险因素｡器官缺血时血流中断,氧和营养物质缺乏,其无氧代谢的有害产物无法清除,且养料和酶系继续消耗,引起细胞膜离子转运的紊乱,胞内Na+浓度上升,细胞肿胀,释放出氧自由基及炎症介质损伤细胞功能,而热缺血期间上述损害更为严重[14]｡因此,进一步预防和研究冷､热缺血导致上述并发症将是DCD的另一热点问题｡

C-Ⅲ类(DBCD)捐献移植更符合中国国情,发生DBD后的抢救期间可以为移植协调员争取协调时间,同时也为DBD过渡到DCD跨越时空供者质量的修复赢得时间｡本研究中DBCD移植后1､3年生存率达到国际疗效水平｡C-Ⅲ类的捐献与移植符合中国移植特色,将为中国人体器官移植的可持续发展做出新贡献!

3.2 体外膜肺氧合在CDCD中的应用

在脑死亡状态下,机体循环功能不稳定,腹腔脏器的灌注量会大大降低,损伤肝肾功能[15]｡而体外膜肺氧合的使用可确保脏器灌注及氧合,更好地维护CDCD的脏器｡本研究中6例供者使用体外膜肺氧合,其中1例为DCD供者,严重脑外伤后心跳骤停,在心脏按压的同时完成体外膜肺氧合插管及转机｡5例患者为DBD供者,其中1例呼吸衰竭,4例循环衰竭｡体外膜肺氧合可以对CDCD供者进行在体氧合及循环辅助,保护器官免受进一步损伤,增加器官获取机会｡体外膜肺氧合为机体各器官进一步供氧从而延长除脑以外器官的生理功能｡这无疑为术者在患者脑死亡的状况下等待其心脏停止跳动, 等待患者家属达成捐献意愿争取了时间,也争取了移植的希望[16-17]｡

  综上,器官短缺仍是制约器官移植事业发展的最主要问题[18]｡因此,在2010年3月正式启动CDCD,自此到2015年10月,全国已成功捐献2532例, 救治7007例器官衰竭患者,这标志着中国移植事业进入CDCD新阶段｡然而,与国外比较我国器官捐献率明显较低,所以在有限的供者数量情况下,应尽可能提高供者器官的使用率｡3类供者由于发生的病理生理变化不同,导致临床疗效存在差异,因此,在肝移植工作中,应根据不同类型的供者,做出相应措施,如利用体外膜肺氧合技术来提高供者器官的质量,以促进中国移植事业的发展｡

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(收稿日期:2016-03-23)

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