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[资源] 补救性射频消融或门静脉栓塞术联合射频辅助肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术治.

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发表于 2016-6-10 07:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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补救性射频消融或门静脉栓塞术联合射频辅助肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术治疗肝硬化肝癌——王强 闫军 冯晓彬 等
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作者团队
王强 闫军 冯晓彬 陈耿 夏锋 李晓武 马宽生 别平
通信作者:马宽生
[size=1em]本文来源
中华消化外科杂志2016年5月第15卷第5期455-460页
[size=1em]作者单位
第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所
中国人民[根据相关法规进行屏蔽]西南肝胆外科医院

摘      要

目的 探讨行RFA或门静脉栓塞术(PVE)补救治疗射频辅助联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(RALPPS)一期术后剩余肝体积(FLR)增长不良的合并肝硬化肝癌患者的临床疗效。 方法 采用回顾性描述性研究方法。收集2014年9月至2016年2月第三军医大学西南医院收治的5例行RFA或PVE补救治疗RALPPS一期术后FLR增长不良合并肝硬化肝癌患者的临床资料。标准肝脏体积(SLV)=613.0×体表面积+162.8;体表面积=0.0071×身高+0.0133×体质量。对FLR<40%的肝癌患者行RALPPS。一期术中采用RFA在患侧和健侧肝叶间烧灼出1条凝固无血带,结扎门静脉右支。术后对于FLR增长不足的患者行经皮RFA或PVE补救治疗,**FLR增长,达到目标值后行二期肿瘤切除术。观察指标:(1)围术期并发症发生和死亡情况。Clavien-DindoⅢa级及以上并发症定义为主要并发症。(2)FLR变化及肿瘤进展情况。(3)术中情况。(4)随访情况。采用门诊随访,随访时间截至2016年2月。随访项目包括常规实验室检查、肿瘤标志物、影像学检查(腹上区增强CT或超声造影)等。正态分布的计量资料采用x±s表示。结果 (1)围术期并发症发生和死亡情况:2例患者未行二期手术,其余3例患者完成二期手术。5例患者术后均无主要并发症发生。1例患者于二期术后并发肾衰竭及严重肺部感染死亡。(2)FLR变化及肿瘤进展情况:5例患者一期术前FLR为(329±80)cm3,占SLV百分比为25%±5%。3例患者二期术前FLR为(533±45)cm3,占SLV百分比为43%±3%,增长率为44%~113%,间隔期时间为(29.0±2.2)d。3例完成二期手术患者一期术后第1周FLR增长率为33.5%~68.9%;行RFA或PVE 补救治疗前FLR1周增长率为1.2%~14.3%;治疗后FLR1周增长率为9.7%~29.8%。2例未行二期手术患者:1例一期术后行4次PVE补救治疗,仍未达到安全切除标准,未行二期手术;另1例一期术后行RFA补救治疗,2周后FLR增长至762.0cm3,平均1周内比前1周增加10.6%,但患者在间歇期发现预留肝组织肿瘤转移,放弃行二期手术。(3)术中情况:1例患者一期手术在腹腔镜辅助下完成,1例患者术中行肝左叶肿瘤RFA。5例患者一期手术时间为(240±43)min,其中RFA时间为(15±8)min;术中出血量为(190±136)mL,术中均未输血。一期手术后,5例患者共计行RFA补救治疗5次,PVE补救治疗7次。二期术中2例患者行右半肝切除术,1例行肝三叶切除术;3例行二期手术患者手术时间为(257±33)min,术中出血量为(303±73)mL,术中均未输血,均为R0切除。(4)随访情况:除1例患者住院期间死亡外,其余4例患者获得术后随访。随访时间为1~12个月,中位随访时间为6个月。2例未行二期手术患者:1例后续行介入治疗,半年后死亡;另1例行TACE治疗,至随访截止时间仍生存。其余2例患者中,1例于术后2个月肿瘤复发,行介入、中医等综合治疗,6个月后死亡;另1例随访期间无肿瘤复发、转移。结论 对于合并肝硬化肝癌行RALPPS一期术后FLR增长不良患者,行RFA或PVE补救治疗为促进FLR进一步增长,从而提高二期手术完成率提供了选择。


关  键  词

肝肿瘤; 肝硬化; 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术; 射频消融术; 门静脉栓塞术; 剩余肝脏体积


联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)被认为是近年来肝胆外科极具创新性的技术突破,其可在较短时间内促使剩余肝脏快速增长,解决了因剩余肝脏体积(future liverremnant,FLR)不足而致术后肝衰竭、小肝综合征的问题,避免了因等待期过长而致肿瘤进展的风险,为既往认为不能切除或处于可切除边缘的患者带来了根治性机会[1-2]。但我国绝大部分原发性肝癌(以下简称肝癌)患者均合并有不同程度的肝硬化,ALPPS一期术后可能面临FLR增长不足的问题,这是目前国内外肝胆外科学者对于ALPPS能否应用于合并肝硬化肝癌患者的争议焦点[3-4]。本研究回顾性分析2014年9月至2016年2月我所收治的5例行RFA或门静脉栓塞术(portal veine mbolization,PVE)补救治疗射频辅助联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(radiofrequency ablation-assistant associating liver partition and portal vein liga tion for staged hepatectomy, RALPPS)一期术后FLR 增长不良合并肝硬化肝癌患者的临床资料,探讨该方式的临床疗效。


1 资料与方法
1.1 一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集5例(占同期行RALPPS患者例数的25%)行RFA或PVE补救治疗RALPPS一期术后FLR增长不良合并肝硬化肝癌患者的临床资料。5例患者均为男性;年龄(47±6)岁。5例患者均为乙型病毒性肝炎后肝硬化,既往均无手术、介入治疗史,术后病理学诊断均为肝细胞癌。诊断根据美国肝脏病研究学会(AASLD)肝癌诊断标准[5]。患者其他一般情况详见表1。本研究通过我院伦理委员会审批,批号为2014KYNO.51。患者及家属术前均签署手术知情同意书。


1.2 术前评估
1.2.1 肝体积测算:标准肝脏体积(standard liver volume,SLV)(mL)=613.0×体表面积+162.8[6]; 体表面积=0.0071×身高+0.0133×体质量[7]。
1.2.2 手术条件评估:对于合并肝硬化肝癌患者, FLR≥40%,ICGR15≤10%,且全身一般情况良好是行RALPPS二期肝癌切除术的前提。

1.3 RALPPS手术要点
1.3.1 一期手术:患者全身麻醉,取右季肋区肋下反L型切口进入腹腔。采用超声探查肝脏及肿瘤情况。不游离肝脏,切除胆囊后,解剖出肝右动脉、门静脉右支及右肝管。结扎门静脉右支。采用射频消融器(Habib4X,美国Angio Dynamics公司产品) 沿预切除线烧灼,直达下腔静脉前,在患侧和健侧肝叶间建立1条宽度为2~3cm的凝固无血带。行RFA后,行术中超声检查,确保两侧肝叶间无血液循环。于肝右动脉和右肝管留置可吸收线,作为标记后,关闭腹腔。
1.3.2 间隔期评估及处理:(1)FLR评估:一期术后每周复查腹部增强CT或超声造影,计算FLR。如达到目标值,且全身一般情况及肝功能良好,即行二期手术。(2)肿瘤评估:根据增强CT及超声造影等检查,评估肿瘤生长、坏死及转移情况。如明确预留肝组织中或肝外有转移灶,即放弃二期手术。(3)处理:对于2周后FLR仍<40%的患者,在超声引导下行补救性经皮RFA;若增强CT或超声造影检查结果提示结扎的门静脉分支显影,则在超声引导下行PVE,栓塞开放的门静脉分支;若患侧和健侧肝叶间存在侧支循环,则在超声引导下行经皮RFA阻断该循环。
1.3.3 二期手术:沿原切口进入腹腔。采用术中超声探查肝脏,寻找到一期术中留置的可吸收线标记。离断肝右动脉、门静脉右支及右肝管。采用前入路方式,沿一期术中建立的凝固无血带,离断患侧和健侧肝组织,直达下腔静脉前方。离断肝右静脉及肝短静脉,游离右半肝肝周韧带,切除荷瘤肝组织。放置引流管后,关闭腹腔。

1.4 观察指标

(1)围术期并发症发生和死亡情况。采用Clavien-Dindo分级系统对术后并发症进行分级[8],将Ⅲa级及以上定义为主要并发症。无论是否与手术直接相关,所有住院期间的死亡均计算在病死率范围内。(2)FLR变化及肿瘤进展情况。(3)术中情况:手术时间、RFA时间、术中出血量、术中输血情况、切缘情况。(4)随访情况:患者生存及肿瘤复发、转移情况。


1.5 随访

出院后由我院临床研究中心门诊随访,随访时间截至2016年2月。随访项目包括常规实验室检查、肿瘤标志物、影像学检查(腹上区增强CT或超声造影)等。


1.6 统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用x±s表示。


2 结果
2.1 围术期并发症发生和死亡情况

2例患者未行二期手术,其余3例患者完成二期手术。5例患者术后均无主要并发症发生。1例患者于二期术后并发肾衰竭及严重肺部感染死亡。

2.2 FLR变化及肿瘤进展情况

5例患者一期术前FLR为(329±80)cm3,占SLV百分比为25%±5%。3例患者二期术前FLR 为(533±45)cm3,占SLV百分比为43%±3%,增长率为44%~113%,间隔期时间为(29.0±2.2)d。

3例完成二期手术患者一期术后第1周FLR增长率为33.5%~68.9%;行RFA或PVE补救治疗前FLR1周增长率为1.2%~14.3%;治疗后FLR1周增长率为9.7%~29.8%。

2例未行二期手术患者:1例一期术后2周FLR 由338.5cm3增长至347.9cm3,增长程度极小,行2次PVE补救治疗(间隔5d),增长至422.3cm3, 1周增长率为21.4%,但再行PVE补救治疗2次(间隔5d)后,FLR为411.9cm3,已停止增长,此时FLR百分比为33.0%,仍未达到安全切除标准,未行二期手术;另1例一期术后第1周FLR由419.6cm3 增长至641.6cm3,增长率为52.9%,第2周增长至672.9cm3,增长率为60.4%,仅较前1周增加7.5%, 行RFA补救治疗,2周后增长至762.0cm3,增长率为81.6%,平均1周内比前1周增加10.6%,但患者在间歇期发现剩余肝脏已有肿瘤转移,放弃行二期手术。


2.3 术中情况

1例患者一期手术在腹腔镜辅助下完成,1例患者术中行肝左叶肿瘤RFA。5例患者一期手术时间为(240±43)min,其中RFA时间为(15±8)min;术中出血量为(190±136)mL,术中均未输血。

一期手术后,5例患者共计行RFA补救治疗5次,PVE补救治疗7次。

3例行二期手术患者中2例行右半肝切除术, 1例行右肝三叶切除术。3例患者手术时间为(257± 33)min,术中出血量为(303±73)mL,术中均未输血,均为R0切除。具体情况详见表1。

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2.4 随访情况

除1例患者住院期间死亡外,其余4例患者获得术后随访。随访时间为1~12个月,中位随访时间为6个月。2例未行二期手术患者:1例后续行介入治疗,半年后死亡;另1例行TACE治疗,至随访截止时间仍生存。其余2例患者中,1例于术后2个月肿瘤复发,行介入、中医等综合治疗,6个月后死亡;另1例随访期间无肿瘤复发、转移。


3 讨论
3.1 RALPPS是对经典ALPPS安全有效的改良  

ALPPS自报道以来,备受瞩目[9]。但其在高效、快速促进FLR增长的同时,也具有较高的手术死亡率和并发症发生率,故其发展一直伴随着较大的争议[10-11]。

  笔者团队对经典ALPPS进行了改进:在一期术中,采用RFA替代肝脏离断,使患侧和健侧肝叶间形成一条凝固无血带,达到相同的隔断两侧肝脏的目的,避免形成肝脏创面,从而避免发生胆汁漏,并可减轻腹腔粘连,缩短手术时间,减少术中出血量,最大限度地为二期肝癌切除术创造良好条件。将RALPPS 应用于合并肝硬化肝癌患者,已有初步研究结果显示:RALPPS可达到经典ALPPS相同的疗效,并可明显降低手术并发症发生率和病死率[12]。国外有应用于结直肠癌肝转移的相似改良手术方式(RALPPS), 其报道的疗效与本研究一致[13]。本研究中5例患者术后均无主要并发症发生,亦证实了这一点。但不容忽视的是,国外病例以转移性肝癌为主,而我国肝癌患者约80%合并肝硬化,受此影响,FLR增长

率低于国外报道,间隔期与二期手术未完成率均高于国外报道[1,14]。

3.2 RFA或PVE补救治疗的理论及实践基础

目前,肝胆外科研究者一致认同促进FLR快速增长的因素包括:(1)一期术中患侧和健侧肝脏离断、门静脉结扎后,入肝血流重新分布,较多的血流促进了FLR的增长。(2)手术所致的局部及全身炎症反应释放炎症因子,**FLR增长。(3)离断的肝脏起到辅助肝作用,避免间隔期出现术后肝衰竭等[1-2]。国外还有研究结果显示:部分离断肝组织(50% ~80%)也会达到快速促进肝脏增生的效果[15]。且有动物实验研究结果证实:除肝脏外,脾、肾、肺等器官受到创伤**后,也会产生触发肝脏增生的细胞因子,结合门静脉结扎可起到和肝脏离断同样的促进肝脏快速增生的效果[16]。

在临床实践中,笔者团队发现:部分行RALPPS 的患者,行增强CT或超声造影检查发现结扎的门静脉分支仍显影,提示存在肝动脉-门静脉短路(arterio-portalshunt,APS),分析其原因可能为门静脉右支结扎后,入肝血流锐减,肝脏通过代偿机制, 使肝动脉过度灌注,进而开通肝动脉和门静脉之间的短路。经典ALPPS术后出现的APS已有相关报道[17]。

基于以上理论和实践,笔者团队对于FLR增长不足的患者,行RFA或PVE栓塞开放的门静脉分支补救治疗,一方面给予不断的炎性**,促进炎症介质释放,同时彻底阻断患侧和健侧肝脏血液交通, 使更多血流流入剩余肝脏,促进FLR进一步增长。本研究结果一定程度反映了该方法的有效性。

笔者发现:一期术后第1周是FLR增长最快的时期。这与国外的数据一致,但国外转移性肝癌患者通常不合并肝硬化,一般在6~9d即可达到目标FLR值,从而行二期手术切除肿瘤[2,18]。笔者推测其机制为:FLR增长的放缓和血液中某种炎症介质的衰减一致,行RFA或PVE补救治疗可重新给予肝脏局部炎症**,促进炎症介质释放。笔者建议: 对于合并肝硬化肝癌患者,如果一期术后1~2周FLR仍<40%,应积极行RFA或PVE补救治疗。国内有学者行肝动脉栓塞术补救治疗的报道[19]。而行RFA或PVE补救治疗改善合并肝硬化肝癌患者RALPPS一期术后FLR增长不良,从而得以行二期手术切除肿瘤的新方法探索,国内外罕见报道。


3.3 RFA或PVE补救治疗疗效分析

本研究中有1例患者行了4次PVE补救治疗, 前2次有效,但第3、4次PVE补救治疗后,FLR不但没有增长,反而有所萎缩,遂放弃行二期手术,后续行介入治疗。这提示影响合并肝硬化肝癌患者FLR增长的还存在其他因素,即便严格筛选病例及采取补救措施,仍不能保证FLR较快增长并达到目标值。

另1例患者行RFA补救治疗后,FLR已达到目标值,全身情况良好,但二期术前复查CT,发现剩余肝脏已有转移灶,遂放弃行二期手术,后续行TACE 治疗。该患者肝左、右叶均存在病灶,故对于此类病例,由于间隔期较长,易出现转移,笔者建议应列为ALPPS的手术禁忌证。

本研究2例未行二期手术的患者,术前HBV- DNA拷贝数比其他患者高,且术中ICGR15均> 30.0%,高于其他患者,这些是否是提示一期手术后FLR增长不良的高危因素,以及如何在术前进行精确评估、预测合并肝硬化肝癌患者术后FLR的增长情况,具体哪些细胞因子起作用及具体作用机制等问题,仍需大样本研究探索。

本研究5例患者中1例死亡,该患者既往有慢性肾功能不全,虽全院会诊意见认为可行手术,一期手术后无并发症发生,但二期手术后出现肾衰竭及严重肺部感染,最终死亡。本例属于研究早期病例,与初期学习曲线有关,也与早期选择病例不够严格有关。

综上,笔者认为:(1)ALPPS是一种较为复杂和高风险的手术方式,需严格选择病例,在有条件的医疗机构选择性地开展。(2)由于接受ALPPS的患者均属于中晚期肝癌,若不积极治疗,自然病程生存时间极短。在当下缺乏确切循证医学证据的前提下, 不能单就手术所面临的较大风险而否定ALPPS对于患者的可能获益。(3)在我国肝癌患者普遍合并肝硬化的情况下,对一期手术后FLR增长不良的患者,可行经皮RFA或PVE补救治疗,为促进FLR的进一步增长、缩短间隔期、提高二期手术完成率,提供了选择。



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(收稿日期:2016-03-11)
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