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[专业资源] 议糖尿病肾病的诊治.

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发表于 2016-6-4 21:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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无论是1型还是2型糖尿病,约40%的患者会出现肾损害。糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见而难治的慢性并发症,若得不到规范诊治,随着病程延长,终将导致肾功能衰竭。在欧美国家,DN是终末期肾病(ESRD)的首要病因。在我国, 15%的ESRD由DN引起,仅次于肾小球肾炎。随着2型糖尿病发病率不断增加,DN已成为我国最常见的继发性肾病之一。
下面将全面介绍糖尿病的诊治。

病因和病理改变


糖尿病可通过不同途径损害肾脏,发生不同的病理改变(图1~3)。这些损害包括与代谢异常有关的肾小球硬化症、小动脉性肾硬化、与感染有关的肾盂肾炎和与缺血有关的肾乳头坏死,但其中仅肾小球硬化症与糖尿病直接相关,被称为DN。

                               
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病因 DN的发生及发展是多因素综合作用的结果,其中糖代谢紊乱、肾脏血流动力学改变、多种细胞因子及遗传背景均起非常重要的作用。肾小球内高滤过是导致患者肾脏功能与形态学发生改变的基础。
病理改变 DN属于糖尿病微血管合并症,其病理改变包括结节性肾小球硬化型病变(特异性高)、弥漫性肾小球硬化型病变(最常见,特异性低)和渗出性病变(特异性低)。

临床表现和诊断


临床表现
DN起病隐袭,进展缓慢。初期肾脏增大,肾小球滤过功能亢进和微量蛋白尿可持续多年;待出现明显蛋白尿或水肿时方被觉察。
根据患者表现,DN可分5期(表1)。其主要临床表现如下。

                               
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▶蛋白尿——这是DN首个表现,初为间断性的,后为持续性。尿白蛋白测定有助于早期诊断。
▶水肿——由大量蛋白尿所致,此时已为DN后期,多伴肾小球滤过率(GFR)下降,提示预后不良。
高血压——出现较晚,可加快DN进展。
贫血——DN患者出现氮质血症后可有轻~中度贫血,为红细胞生成障碍所致,铁剂治疗无效。
▶肾功能异常——若糖尿病控制不佳,患者可出现氮质血症和肾功能不全。
诊断
糖尿病患者每年都应行肾脏相关检查,其中最基本的是尿常规检查,其可显示无尿蛋白,但会遗漏微量白蛋白尿。检测尿微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值,若结果异常,则应在3个月内重复检测以明确诊断。此外,每年均应检测血肌酐,并计算GFR。根据以下表现可诊断DN。
▶有糖尿病史,多发生于病程较长(10~15年)且未得到有效控制的糖尿病患者;
▶眼底可发现微动脉瘤;
▶出现微量白蛋白尿;
▶具备肾炎或肾病综合征的临床特点,但一般GFR减低,常伴高血压,晚期可发生肾功能衰竭。
鉴别诊断
若存在以下情况,应考虑为非糖尿病肾病:糖尿病病程较短、单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿、短期内肾功能迅速恶化、不伴视网膜病变、突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常、肾小管功能显著减退且合并明显的异常管型。诊断困难时可通过肾穿刺病理检查进行鉴别。

治疗


DN的治疗强调规范化综合治疗原则,要求按指南严格达标(表2)。纠正水电解质和酸碱平衡失调、治疗感染和冠心病等并发症,均可显著降低DN患者的尿蛋白量。该病应尽可能早诊早治。具体治疗要点如下。
▶改变生活方式——如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。尤须注意低蛋白饮食。糖尿病患者从DN Ⅳ期起,每天摄入蛋白0. 8 g/kg体重;若GFR开始下降,则蛋白的入量为每日0. 6~0.8 g/kg体重。蛋白质以优质动物蛋白为主。
▶控制血糖——肾功能不全者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。
▶控制血压——首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压,血压控制不佳者可加用其他降压药。伴高血压的DN患者血压应控制在130/80 mmHg以下;有明显蛋白尿和(或)肾功能损害者,血压应<125/75 mmHg。
▶纠正血脂紊乱——在调脂治疗时,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为首要目标。不论目前血脂如何,所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药,以使LDL-C<2.07 mmol/L或较基线降低30%~40%;4. 5mmol/L,可先用贝特类药物。
▶控制蛋白尿——自DN Ⅲ期起,不论有无高血压,首选ACEI或ARB类药物以减少尿蛋白,但在开始使用前1~2周内须检测血肌酐和血钾。血肌酐>3 mg/dl的DN患者不推荐使用ACEI或ARB类药物。
▶透析治疗和移植——因DN而肾衰竭者需透析或移植治疗。DN的透析应较早开始,一般GFR降至15~20 ml/min或血肌酐>5 mg/dl时即应准备透析。有条件者可行肾移植

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  • bbmc04+1感谢支持!感谢分享!
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发表于 2016-6-5 13:38 | 显示全部楼层
认真学习了,谢谢超版分享!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-6-5 20:21 | 显示全部楼层
吃得好了,糖尿病多了,糖尿病多了,糖尿病肾病多了,透析的多了,早透析得多了,哎。
发表于 2016-6-8 16:11 | 显示全部楼层
糖尿病患者自始至终要补肾
发表于 2016-6-12 00:02 | 显示全部楼层
可以应用百令胶囊,减少蛋白尿。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-6-18 17:17 | 显示全部楼层
请问5楼医者仁心2016   百令胶囊用于糖肾效果怎样?
发表于 2016-7-25 16:51 | 显示全部楼层
可以应用百令胶囊,减少蛋白尿
发表于 2016-7-25 16:51 | 显示全部楼层
可以应用百令胶囊,减少蛋白尿
发表于 2016-7-31 23:43 | 显示全部楼层
很多糖尿病肾病患者都是最终不听劝告导致的结果,大多数都是认为自己没什么感觉就没什么问题,最终出问题以后往往通过药物控制达到稳定的结果,以后又开始不注意,然后一步一步往下走,家人本身也不太重视,不然不会让患者能发展到尿毒症那一步,然后患者药物越用越多,又会认为医生想赚黑心钱了,又会认为你是在小题大做,反正怎么弄都不是个事儿!
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