老年男性呼吸困难伴心脏杂音一例

x****n

【一般情况】性别：男，年龄：78岁，职业：城镇居民。
【主诉】反复咳嗽咳痰伴喘息20年加重5天【现病史】20年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰伴有喘息，自行口服抗炎、止咳、平喘药（具体不详）后症状好转，以后病情反复发作，多以受凉、感冒为诱因，一般以冬春季为重，每年持续1-3个月，曾多次住院治疗，5天前受凉后出现上述症状加重，咳黄痰、痰粘稠不易咳出，伴有明显喘息，自行于诊所输液（具体不详）病情无改善，为进一步诊治今来我院，病来无发热，无咯血及痰中带血丝，无意识障碍，略感胸闷，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无肢体运动障碍，无抽搐，饮食、夜眠欠佳，大便正常，尿失禁。
【既往史】一氧化碳中毒病史4年，高血压病5年，血压最高达170/100mmHg，否认药物过敏史。
【查体】体温36.0℃，血压160/88mmHg。意识清楚，精神不振，呼吸略促，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇略紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称呈桶状胸，双侧呼吸运动减弱，双侧语颤减弱，双叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第VI肋间，双肺呼吸音低，可闻及散在的干啰音及少量湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大，位于第5肋间左锁骨中线外1厘米，心律83次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及III-IV级收缩期吹风样杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。


【病情变化】
入院后予低流量吸氧，卧床休息，抗菌素、祛痰、舒张支气管，利尿、改善心功能，降压，抑酸、保护胃黏膜，抗凝，维持内环境稳定等支持对症治疗，加强扣背排痰。
入院当晚自行去厕所后突发呼吸困难，说话不能连成句，伴大汗，听诊：双肺可闻及大量散在干罗音及少量湿啰音，心律116次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及III-IV级收缩期吹风样杂音。测血氧饱和度为74％，考虑为哮喘急性发作可能性大，立即给予甲强龙40毫克静点，约10分钟后，症状较前有所改善，血氧饱和度上升达84％，转上级医院。测血压160/100mmHg，呼吸28次/分，P116次/分，血氧饱和度85％。转至某医科大学附院急诊科，诊断呼吸困难原因待查，予甲强龙静点，患者呼吸困难逐渐改善，数小时后转回我院。心电监测示血压134/85mmHg，呼吸29次/分，P85次/分，血氧饱和度92％（吸氧状态下），可平卧，给予泮托拉唑静点。


【辅助检查】
心电图：窦性心律，电轴不偏。
胸片示慢支、肺气肿并感染，膈角模糊，两膈低平。心影增大呈普大型。
腹部彩超示：双侧胸腔内见大量液性暗区。
心脏彩超：
左心增大、室间隔增厚，二尖瓣反流伴二尖瓣关闭不全，主动脉瓣反流伴主动脉瓣钙化，左室收缩功能正常。主、肺动脉内异常回声光团，主肺动脉内血栓不除外。

血常规：白细胞计数11.2，中性9.06（81.01%），血红蛋白122，红细胞数3.83，红细胞压积0.38；尿常规正常
血离子正常，肾功能正常
凝血PT、APTT、TT、Fbg均正常，D-二聚体1.03ug/ml（正常0-1）
转氨酶51
TC2.51
TG0.50
LDL、HDL正常

【讨论】
1.请您给出初步诊断？
2.请谈谈您对主动脉和肺动脉血栓的认识？
3.请您基于乡镇医院的条件，给出基本的治疗方案？

x****n

治疗过程
除COPD外，患者存在瓣膜病，心功能IV级，主、肺动脉血栓不除外，故在抗菌素、解除气道痉挛、化痰排痰等治疗的基础上，给予低分子肝素钙抗凝，阿司匹林抗血小板，**、螺内酯利尿、纠正心衰，多次向患者家属交代患者病情危重，随时有死亡危险，并反复多次强调应到上级医院进一步诊治，患者家属均拒绝，坚持要求继续留在我院治疗，自愿承担任何后果并签字确认。

治疗2天后，中午约12点，患者再发喘息，查体：BP130/80mmHg，R26次/分，P80次/分，双肺可闻及少量干湿啰音，心律80次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及III-IV级收缩期吹风样杂音，立即给予**静推，症状约5分钟后缓解，约12点30分患者咳痰时痰中带血丝，停用低分子肝素及阿司匹林、喘定，给予云南白药口服止血治疗，并复查血常规、D-二聚体及血凝，回报：血常规：白细胞：14.4×109/L，红细胞3.56，Hb113，HCT0.35。D-二聚体0.41ug/ml，血凝：PT12.7sec，PT 30.3sec，血离子：正常。
根据病情变化，如何调整治疗，抗凝剂还要坚持使用吗？


入院时检查报告图片

l****2

先看看高手治疗方案。

长*邓

诊断      1 慢性阻塞性肺部疾病并感染
      2 支气管哮喘
      3 原发性高血压病II级（高危组）
      4 冠心病
治疗
     1 控制感染
     2 对慢阻肺和支气管哮喘的家庭管理
     3 控制血压在理想范围（120/80)
     4 预防脑卒中和肺栓塞（抗凝治疗）
抛砖引玉，静等老师的指导。

w****0

1.初步诊断考虑：慢支 慢阻肺 肺部感染  心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 心功能III-IV级 双侧胸腔积液  高血压

诊断依据：
男性老年78岁，受凉后起病，反复咳嗽咳痰伴喘息20年
20年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰伴有喘息，自行口服抗炎、止咳、平喘药（具体不详）后症状好转，以后病情反复发作，多以受凉、感冒为诱因，一般以冬春季为重，每年持续1-3个月，曾多次住院治疗，5天前受凉后出现上述症状加重，咳黄痰、痰粘稠不易咳出，伴有明显喘息，自行于诊所输液（具体不详）病情无改善。
查体 BP 160/88mmHg。呼吸略促，口唇略紫绀。胸廓对称呈桶状胸，双侧呼吸运动减弱，双侧语颤减弱，双叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第VI肋间，双肺呼吸音低，可闻及散在的干啰音及少量湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大，位于第5肋间左锁骨中线外1厘米，心律83次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及III-IV级收缩期吹风样杂音。入院后予低流量吸氧，卧床休息，抗菌素、祛痰、舒张支气管，利尿、改善心功能，降压，抑酸、保护胃黏膜，抗凝，维持内环境稳定等支持对症治疗，加强扣背排痰。
入院当晚自行去厕所后突发呼吸困难，说话不能连成句，伴大汗，听诊：双肺可闻及大量散在干罗音及少量湿啰音，心律116次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及III-IV级收缩期吹风样杂音。测血氧饱和度为74％，考虑为哮喘急性发作可能性大，立即给予甲强龙40毫克静点，约10分钟后，症状较前有所改善，血氧饱和度上升达84％，转上级医院。测血压160/100mmHg，呼吸28次/分，P116次/分，血氧饱和度85％。转至某医科大学附院急诊科，诊断呼吸困难原因待查，予甲强龙静点，患者呼吸困难逐渐改善，数小时后转回我院。心电监测示血压134/85mmHg，呼吸29次/分，P85次/分，血氧饱和度92％（吸氧状态下），可平卧，给予泮托拉唑静点。
心电图：窦性心律，电轴不偏。胸片示慢支、肺气肿并感染，膈角模糊，两膈低平。心影增大呈普大型。腹部彩超示：双侧胸腔内见大量液性暗区。心脏彩超：左心增大、室间隔增厚，二尖瓣反流伴二尖瓣关闭不全，主动脉瓣反流伴主动脉瓣钙化，左室收缩功能正常。主、肺动脉内异常回声光团，主肺动脉内血栓不除外。血常规：白细胞计数11.2，中性9.06（81.01%），血红蛋白122，红细胞数3.83，红细胞压积0.38；尿常规正常
血离子正常，肾功能正常

2.对主动脉和肺动脉血栓的认识：由于患者既往有高血压病史，不排除主动脉形成粥样硬化斑块可能，斑块局部血小板附着形成主动脉附壁血栓，也可能是主动脉斑块脱落后形成溃疡，血管内皮损伤形成血栓，这种情况需要进行主动脉CTA检查。肺栓塞其栓子多来源于下肢静脉系统，肿瘤、感染、卧床、心衰、慢阻肺、老年、长期口服避孕药物、下肢或者骨盆骨科手术或者创伤后等情况患者，部分起病隐匿，可没有下肢静脉血栓病史，容易误诊。本患者在上厕所后出现突发呼吸困难，除哮喘之外不排除发生肺栓塞可能，因患者未进行肺动脉CTA检查，所以情况不明确。患者双侧胸腔积液不排除压迫肺组织一定程度影像呼吸可能，根据胸片情况进行胸穿抽液。SaO2 抽液后会有所上升也未可知。

3.治疗上主要是抗感染、舒张支气管、化痰、利尿、扩张血管改善心功能等药物治疗。同时由于患者老年男性，存在慢阻肺、心衰疾病，血液瘀滞，存在静脉形成血栓的风险因素，可给予低分子肝素预防静脉血栓治疗

4.患者抗凝治疗后出现痰中带有血丝，痰中带有血丝原因较多，肺炎、心脏瓣膜病、肺栓塞等均可出现，不一定是使用低分子肝素所致。见于目前医患关系，建议向患者家属交代若果家属同意可继续使用低分子肝素，观察痰中血丝情况。

个人浅见

x****n

该患者高龄多病，入院时的突出表现是“咳、痰、喘、炎”，结合病史诊断COPD急性发作期八九不离十。可是心脏也突出表现包括“心脏杂音、胸腔积液、彩超示主肺动脉血栓”的临床情况。心衰不可避免地受到重视，左心衰？右心衰？全心衰？心脏杂音是肯定的入院时比较响，出院时明显减弱！最诡异的是超声所示主动脉肺动脉血栓！这种血栓如果影响了血流动力学，或者血栓脱落前移，必将是致命的。所以我的诊断：
1.COPD急性发作期，肺部感染
2.肺高压？肺动脉血栓形成？
3.老年性心瓣膜病
4.主动脉血栓形成？
5.左心功能不全，心功能IV级
治疗的重点是解除支气管痉挛+抗感染+排痰化痰，治疗的急所是心衰（左心衰）+主肺动脉血栓（假如他们真的存在的话）

第二个问题：主肺动脉血栓，这些问题都不是专业所长，书本知识也未能完全掌握，但知道病情的危害性，凶险性，不可预测性。（期待有老师详解）

第三个问题：乡镇医院，患者签字留院治疗，风险告知要详细和确定；治疗可用抗凝+抗血小板聚集+他汀+利尿强心扩血管+COPD的治疗。

该患者治疗10天时喘息发作消失，运动耐力增加，心脏杂音明显减弱（2-3级），曾反复要求家属带病人去大医院进一步确诊，结果患者家属很不满。后来不提转院的事情，家属就相安无事。好转出院。未复查心脏彩超！最后结论无法确定！

W****y

谢谢同行分享，向各位老师学习了