直肠前切除综合征的防范与处理

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作者：顾晋 潘宏达

摘要

近年来，得益于手术技能的提高及新的综合治疗手段应用，更多的直肠癌患者得以保留**。然而在保肛手术后高达90％的患者可能出现不同程度的肠道功能障碍，从最轻的排粪次数增多，到严重的排粪失禁和排空障碍。这组在直肠前切除术后出现的各种肠道功能改变引起的症候称为直肠前切除综合征（ARS）。ARS严重影响了患者术后的生活质量，而其根本机制尚有待阐明。本文对该综合征的临床表现、可能的机制及防止策略进行讨论。

随着外科技术的突飞猛进和综合治疗手段的推广，保留**的直肠癌根治术获得了越来越广泛的应用，有60%～75％的患者接受了直肠癌前切除术（anterior resection），即保肛手术。然而，前切除术是一把双刃剑，虽然避免了**切除和永久性造口，但同时也带来了相应的临床问题。除了吻合口瘘、吻合口出血和肠梗阻等常见并发症以外，90％的患者还可能出现各种不同程度的肠道功能改变。结直肠外科学界将这一系列症候赋予统一的命名，即直肠前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS）。本文探讨ARS相关的发病机制及其危险因素，并对当前的治疗手段做一述评。希望能够提高学界对ARS的认识，为将来更好地对ARS进行准确诊断、开展病因研究及改进治疗手段提供参考。

一、ARS的定义

ARS症状复杂多样，包括排粪失禁、排粪困难和便秘等。目前国内外均尚未建立统一和客观的量化指标来测定ARS的真实发病率及病情严重程度，这给它的准确定义和分类造成了一定的困难。因此，目前对ARS的定义主要基于专家共识和临床经验。从临床实用角度考量，ARS可定义为在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤、以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍。

二、ARS的分型和临床表现

ARS可分为两种类型：（1）急迫失禁型：主要表现为排粪次数增多，严重者可超过10次/d，控制排粪、排气能力下降，甚至完全失禁，伴有排粪急迫感；（2）排空障碍型：由于吻合口狭窄等原因，患者排粪极度费力，排空不全，如厕时间长而排出粪便少，有时需要数日积累粪便形成足够的压力才能使粪便排出。根据文献报道，急迫失禁型和排空障碍型的发生率分别为0~ 71％和12%～ 74%[[url=]1[/url],[url=]2[/url]]。值得注意的是，这两种类型之间互有重叠。

ARS严重影响了患者的日常生活和社会功能，保肛患者的生活质量并不比接受直肠腹会阴联合切除（abdominoperineal resection，APR）的患者更有优势。近期的一项Meta分析认为，APR和AR的患者术后生活质量相当[[url=]3[/url]]。通常认为，ARS的出现是暂时的，术后1年内**括约肌功能尚未进入稳定的状态，其症状较为明显，但大多数将在1年后逐渐缓解[[url=]4[/url]]。但也有报道，少数患者的不适症状可持续长达15年。

三、ARS的诊断和评估

目前对ARS的研究主要通过生活质量量表来实现，常用的量表包括EORTC QLQ-C30和ARS专属量表LARS量表。EORTC QLQ-C3034量表为国际上应用最为广泛的量表，从患者的总体生活质量、社会功能、一般状态、疾病症状和经济状况等多个方面综合考量。LARS量表则是最近在欧洲多国的研究中开始使用的专门针对ARS的量表，它需要患者回答5个关于排粪习惯的问题，根据得分将ARS患者分为无症状、轻症和重症3个等级，更易于操作，其可靠性和实用性在大型的国际研究中已得到了验证[[url=]5[/url]]。有学者使用经直肠压力计来客观地测量括约肌收缩力，但由于操作繁琐，临床应用受限。

四、ARS的发病机制

国内外学者在探索ARS的确切机制和诱因方面做出了许多尝试，现在一般认为，ARS应该是受多种因素影响的，是直肠结构永久性改变以及术后短期的肠道功能紊乱的共同结果。可能的机制包括**括约肌功能受损、直肠容积和顺应性降低、胃肠动力异常以及由于传出神经受损引起的新直肠敏感度降低等。

1．**括约肌及神经损伤：

众所周知，**括约肌包括了内、外括约肌。内括约肌是非随意平滑肌，主要负责保持**关闭的状态，受盆腔内脏神经丛支配。外括约肌受自主意识控制，由双侧的**神经的第一分支、下直肠神经形成的壁内神经丛支配。内括约肌结构或者其神经的损伤将会导致被动的排粪失禁，即无意识地漏出直肠内容物；而外括约肌损伤则会引起排粪紧迫感和急迫性排粪失禁，虽能够感知到粪、气漏出，但无法控制。在术中游离直肠的时候可能损伤内括约肌的神经支配，此外肛管内器械操作也是内括约肌损伤的诱因。前切除术中较少损伤外括约肌结构，其功能障碍主要归咎于在解剖盆腔时引起的壁内神经丛损伤[[url=]6[/url]]。

2．直肠结构受损和容积减少：

直肠下段肠腔膨大，形成直肠壶腹，是储存粪便的部位，同时也是排粪反射的感受器。直肠壶腹粪便足够多时**直肠壁，通过反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠蠕动增强，同时使肛管内、外括约肌（效应器）放松，将粪便排出。切除直肠后，乙状结肠将与下段直肠或肛管吻合。乙状结肠的管径细、容积小，其储存粪便的能力远不及直肠，残留直肠容积有限，加之排粪反射的感受器和效应器的损伤，导致排粪急迫、失禁或潴留。有研究探讨了吻合口高度或残余直肠长度与前切除术后直肠功能的关系，发现肠道功能随着残余直肠长度的缩短而降低，吻合口水平较高者排空和控粪能力要优于低位患者[[url=]7[/url]]。

3．吻合口狭窄和硬管形成：

除了直肠容积以外，直肠的顺应性降低也是ARS发生的另一个重要因素。在术后随访中，部分ARS患者直肠指诊时可触及吻合口及其邻近的肠管有坚硬的瘢痕并且形成狭窄，失去了正常结直肠原有的顺应性，临床上形象地称为"硬管"，严重者在内镜下表现为"孔状狭窄"。有文献报道，直肠顺应性的降低与失禁症状有直接联系[[url=]8[/url]]。硬管的形成可能与吻合口愈合过程中特别是发生吻合口瘘的情况下，胶原纤维过度增生、瘢痕挛缩致使管腔狭窄有关[[url=]9[/url]]。引起吻合口狭窄的原因多种多样，通常认为吻合部位越低，吻合口狭窄的可能性越大[[url=]10[/url]]。手术过程中近端结肠游离不充分、吻合口张力过高，可能使吻合口缺血挛缩，引起狭窄。此外，随着保护性回肠造口的广泛应用，粪便转流之后直肠数月内处于旷置的状态，肠管发生废用性萎缩，在造口还纳之后，可能引起严重的ARS。

4．术前放疗：

目前国内外指南均推荐，对中低位局部进展期直肠癌（T3-4N0或TanyN1-2）行术前新辅助放疗或放化疗。然而，在减少局部复发和提高保肛率的同时，放疗可能引起直肠组织损伤和功能障碍。有研究显示，接受了新辅助放化疗及手术的患者，其持续肠道功能障碍发生率是单纯接受手术患者的2倍[[url=]11[/url]]。Dutch TME试验的数据显示，术前短程放化疗患者术后5年排粪失禁的频率和严重程度都要比单纯手术患者高[[url=]12[/url]]。 Bondeven等[[url=]13[/url]]的研究发现，在接受放化疗之后，即使残余直肠的长度大于4 cm，也会发生严重的ARS。如何在减少局部复发率和保护直肠功能之间寻找一个平衡点，将是今后肿瘤外科医生和放疗科医生着力探寻的一个方向。

5．肠道协调功能障碍：

排空障碍型ARS表现为排粪次数减少，直肠排空不全和排粪极度费力。直肠排空障碍的一个可能机制是直肠协调功能的丧失，如直肠收缩能力下降或者肛管反常收缩。由于长期过度用力排粪，可能引起盆底肌松弛，其协助肛管收缩的力量下降；神经损伤后，盆底肌发生协同障碍，外括约肌或耻骨直肠肌无法松弛，或者在尝试排粪时反常收缩，矛盾地阻止粪便排出。这可能与盆腔解剖过程中损伤了支配直肠的神经有关。此外，直肠被切除以后，直肠-结肠反射将会受到干扰，结肠运动所受到的负反馈作用减少，从而使结肠活动增强[[url=]14[/url]]。

五、防止策略

目前ARS的治疗尚不尽如人意，缺乏有效的治疗手段，主要是依靠临床经验来对症治疗。此外，一些特殊的治疗手段也开始应用于临床。

1．一般治疗：

对于术后短暂的肠道功能性紊乱，可给予相应的对症治疗，如应用[根据相关法规进行屏蔽]肠道蠕动的药物（洛哌丁胺）和解痉药（山莨菪碱）等。加之饮食调节，多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分，采取正确的排粪姿势，随着时间推移，大多数症状将会逐渐消失。但对于直肠解剖结构永久改变所引起的障碍，则需要进一步特殊的防止方法。

2．改进重建技术，术中精细操作：

传统的端端结肠-直肠或结肠-肛管吻合效果不尽人意，促使学者开始研发新的重建方式，包括端侧吻合、制作结肠储袋和横向结肠成形术[[url=]15[/url],[url=]16[/url],[url=]17[/url],[url=]18[/url]]。文献报道，结肠储袋可延缓或减轻ARS症状，在手术后的1~ 2年，结肠储袋可以较好地发挥控粪功能。储袋大小以5 cm为宜，储袋过大，术后便秘和排粪困难的发生率明显增加。横行结肠成形术是在拟行吻合的结肠末端纵行切开4~ 5 cm，并将其横向缝合，从而形成一袋状结构，作用类似J型袋。但在术后1~ 2年以后，这些重建技术都没有体现出显著的长期获益[[url=]19[/url]]。外科医生应在术中特别注意保护神经，这对患者排粪、排尿以及性功能的保留是极其重要的。直肠腔内操作（例如使用吻合器）时应轻柔，尽量减少对内括约肌的损伤。

3．经直肠扩张和灌洗：

吻合口狭窄和硬管形成的患者，药物治疗通常无效。我们建议，低位直肠癌患者在术后的1周左右尽早开始食指扩肛，以减少吻合口狭窄的发生概率。指导患者家属在家中进行，每周1次，以顺利通过食指为宜，动作轻柔，不必强求将直径扩大。对于已经形成硬管的患者，如食指不可通过，可以行内镜下吻合口扩张。经内镜留置导丝穿过狭窄段，沿导丝置入分级扩张球囊，逐级充气后将吻合口扩张至2 cm左右。这项操作有一定的风险，可能导致吻合口穿孔、破裂或出血，引起严重不良后果，因此，最好在富有经验的内镜中心进行。在国外，经**逆行结肠灌洗（retrograde colonic irrigation）已广泛应用于各种肠道疾病，如顽固性便秘和排粪失禁。近年来，这项技术也开始应用于治疗ARS，有文献报道，经**灌洗可使ARS患者的排粪失禁和排空障碍等症状得到改善[[url=]20[/url]]。

4．练习主动收缩**：

国外学者报道，患者在医护人员或家属的帮助下进行主动收缩**。在收缩的同时，通过经直肠腔内超声、测压装置或直肠指诊对患者的收缩动作进行评估，并反馈给患者，使本人能够感知收缩产生的变化，强化训练，最后掌握控制**括约肌的收缩方法，称之为生物反馈治疗[[url=]21[/url]]。该技术可以提高直肠排空障碍患者生活质量，减少括约肌共济失调和肠蠕动次数，但在国内尚未广泛采用。我们推荐，患者在术后早期开始，有意识主动收缩括约肌，收缩**动作和排粪动作交替，每天2次，每次30 min。一方面可以预防吻合口硬管形成，另一方面提高**括约肌的力量。

5．其他治疗方法：

有学者报道，骶神经**可以改善ARS失禁症状，提高排粪能力[[url=]22[/url]]。其机制可能是直接**了**括约肌以增加静息和排粪压力，同时还可以减少顺行性结肠蠕动，增加逆行性蠕动。对于严重失禁或排粪困难、发生肠梗阻的患者，如果症状在术后1年仍未缓解，应行永久性结肠造口，以解除患者疾苦，提高生活质量。

6．合理选择病例，充分医患沟通：

由于现有的治疗手段大多只能缓解症状，一旦发生ARS，外科医生往往处于尴尬的境地。对于术后吻合口并发症以及ARS风险极大的患者，为了保证生活质量，APR反而成为更好的选择[[url=]23[/url]]。外科医生不应一味追求手术技术，而忽略对生理功能的保护。尽管新的手术技术层出不穷，包括结肠肛管吻合、Parks术和Bacon术等超低位吻合的方法，如果保肛只保外形而不保功能，术后患者生活质量不高，这样的保肛便没有意义。因此，外科医生在选择保肛手术的时候应实事求是，严格掌握保肛适应证。对于中低位直肠癌行保肛手术的患者，特别是低位吻合或超低位吻合的患者，术前充分的医患沟通至关重要。要充分交代超低位吻合可能发生吻合口瘘、出血以及ARS等并发症，取得患者的知情同意和理解。

“小结，直肠癌治疗中不仅要改善肿瘤学预后，还应注意保留患者生理功能，提高生活质量，此项工作任重道远。我们期待将来能够有更加深入的ARS病理生理机制研究和客观准确的诊断方法，为开创具有针对性的治疗手段奠定基础。”

参考文献(略)

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