问病史 查体和缜密的临床思路！

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急诊室是瞬间可能风起云涌之地，任何懈怠都要不得。在处理任何过程中，问病史、查体和缜密的临床思路永远是临床实践制胜的三***宝！

病例一：患者，女性，34岁，以“间断腹痛5天”来诊。患者5天前间断腹痛，伴腹泻，每日4次水样便，无发热。曾经在区医院肠道门诊按照“急性胃肠炎”治疗，效果欠佳，后至消化科门诊，完善胃镜检查提示急性糜烂性胃炎，予以抑制胃酸等治疗，仍诉腹痛。这天患者以再发腹痛来诊。我注意到患者面色比较差，且手捂着肚子进入诊室。在查体时又发现到患者脐周压痛阳性，麦氏点压痛阳性，反跳痛存在。考虑急性阑尾炎，立即完善阑尾B超，结果显示患者右下腹存在密度不均包块，于是请外科医师会诊，外科医师亦考虑“急性阑尾炎”诊断，遂收入普外科行急诊手术治疗。

病例二：患者，男性，80岁，以“突发头晕2小时”来诊。患者2小时前突发头晕，无头痛，无晕厥，无胸闷胸痛，无肢体活动障碍，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。患者既往有高血压病史，收缩压最高可达210mmHg左右，平素间断口服降压药物，血压控制不佳。查体神经系统未见异常，遂立即完善头颅CT提示双侧基底节及半卵圆区腔隙性脑梗塞。予以降压、改善脑循环处理。患者头晕无明显缓解，逐渐呈嗜睡状态。4小时后再次复查头颅CT较前无动态变化。继续予以降低颅内压、调控血压处理。血气结果未见二氧化碳潴留，血生化未见异常。患者血压居高不下，后经乌拉地尔静滴维持情况下血压维持在180/100mmHg左右，新发脑梗塞不能除外，头颅MRI提示急性脑干、小脑梗塞，收入神经内科病房进一步治疗。

病例三：患者，男性，50岁，因“腰部不适”来诊。患者2小时前无明显诱因下感腰部不适，既不感腰酸，也无腰痛，未见肉眼血尿，无撕裂样疼痛感，无晕厥，无胸闷胸痛。患者平素体健。查体时患者双上肢血压120/70mmHg，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺未见异常；心律68次/分，心律齐，未及杂音；腹部柔软，无压痛及反跳痛，墨菲征阴性；麦氏点无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿；腰椎无压痛，脊柱无侧弯畸形。考虑泌尿系统疾病，完善尿常规及泌尿系B超。结果B超提示左侧输尿管扩张伴肾积水，尿常规提示：红细胞200/HP.脓细胞12/HP。请急诊外科会诊后，确诊为肾绞痛，予以抗感染、解痉止痛后患者症状消失。

行医箴言

认真细致地询问病史，查体，是每位临床医师应做的事情，也是诊疗过程中所严格要求的。正确的治疗是建立在正确的诊断之上，但在接诊过程中，尤其当面对很多危重症患者时，我们的临床处理难免“短路”，临床思维往往滞于惯性。“三快原则”（即快速问诊、快速诊断、快速处置）虽是临床医师诊疗过程中的重要法宝，但决不是不进行认真问病史，查体的理由或借口。

来源：大内名捕