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【一般情况】性别:男,年龄:68岁,职业:城镇居民。
【主诉】左下肢活动不灵9小时;反复咳嗽气喘10年,加重伴发热2天
【现病史】患者于今晨约4点起床如厕时突发左下肢活动不灵,并摔倒在地,不能自行站起,家人发现后将其扶起,症状持续不缓解,急诊于某县区医院,头CT示右基底节梗塞,胸片示:双肺支气管炎性改变,未治疗,于今日下午就诊于我院,病来无腹痛腹泻,无明显胸闷胸痛,无呼吸困难,无意识障碍,无肢体抽搐,无复视,无吞咽障碍及饮水呛咳,饮食夜眠尚可,二便正常。
反复咳嗽咳痰、喘息10年,加重伴发热2天,体温最高达39℃,未系统诊治。
【既往史】否认高血压、糖尿病史,否认冠心病史。
【个人史】吸烟40年,每日2包,饮酒40年,每日白酒3两以上。
【查体】体温38.7℃,血压110/70mmHg,意识清楚,精神尚可,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音粗,可闻及散在干罗音及少量湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。左下肢肌力4级,左上肢及右侧肢体肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。左膝反射略活跃,左巴氏征可疑阳性。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】心电图:窦性心动过速。血常规:WBC9.09×109/L、PLT173×109/L。
【初步诊断】
1 脑梗塞
2 慢性支气管炎急性发作
【讨论】
1.缺血性卒中诊断明确,危险因素包括老年,长期吸烟饮酒。本次发病发热是诱因吗?
2.治疗该患者卒中增加补液,扩充血容量是必要的,但会受到哪些限制?
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