腹胀1周伴胸闷憋气2小时

柏*溪

【一般情况】女性，60岁
【主诉】腹胀1周伴胸闷憋气2小时
【现病史】患者于入院前1周，无明显诱因出现腹部胀满，以上腹为重，无恶心、无呕吐，间断发热，最高体温36.2度，于外院治疗，效果不佳，2小时前症状加重，腹胀明显，无排气排便，伴有胸闷憋气，遂就诊我院为进一步诊治收入院。【既往史】既往冠心病、高血压、糖尿病、近期有脑梗塞，无药物过敏史，无手术史。
【查体】T：36.2℃、P82次/分、R25次/分、BP125/70mmHg，营养可，查体欠合作，平卧位，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，腹膨隆，肠鸣音亢进，心律齐，心音可，双下肢不肿。
【辅助检查】腹部超声：胃肠道积气，乙状结肠扩张
                   钾(K) 3.8mmol/L、钠(Na)142mmol/L、氯100.2mmol/L。
                   腹部CT：直肠肠壁增厚；胆囊炎；肝右叶钙化斑；胃壁稍增厚
                   心电图：心肌缺血
                   血常规：WBC:11.28、N：66.2%
                   胸片：肺纹理增多
【目前情况】患者入院后经过抗感染、解痉平喘，肥皂水灌肠，维持水电解质平衡等支持治疗，症状未见明显缓解
【讨论】
该患者选择保守治疗，讨论一下还能使用何种治疗手段

a****i

考虑是肝郁气滞．

s****0

先禁食并插个胃管呀，一次性肛管，保守观察。腹部平片木做？胰腺ＣＴ未报，蹊跷呀。

H****7

阳明府气不通，未实之时，小承气汤可治也。
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a****g

答 案 ? daan

c****7

肺部感染，机械性肠梗阻？直肠癌？
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a****生

讨论之前，与楼主提出商榷：楼主描述“间断发热，最高体温36.2度... ...”云云，是否笔误，应予改正。
根据楼主提供的信息，本例患者既往有冠心病、高血压、糖尿病、近期有脑梗塞，此次以“腹胀1周伴胸闷憋气2小时”为主诉就诊，于外院治疗效果不佳，2小时前症状加重，腹胀明显，无排气排便，伴有胸闷憋气。查体提示T：36.2℃、P82次/分、R25次/分、BP125/70mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，腹膨隆，肠鸣音亢进，心律齐，心音可，双下肢不肿。辅查所见不支持肠梗阻和肠套叠；血离子检查可除外低钾血症；保守治疗未见缓解。分析患者的发病原因大致归为三个方面：1.与基础病相关：1.1与糖尿病相关的糖尿病胃轻瘫；1.2.与近期脑梗塞有关，脑梗塞面积与部位可影响到肠胃功能；2.新发疾病；3.药物影响。
患者经抗感染、解痉平喘，肥皂水灌肠，维持水电解质平衡等支持治疗，症状未见明显缓解，可以进一步完善检查如血糖、心肌酶谱、血气分析、腹部平片等辅助诊断，指导治疗；给予禁食、胃肠减压、继续抗感染、支持对症，注意电解质与酸碱平衡。
值得一提的是，本例有糖尿病史，入院后未查血糖，不能排除糖尿病胃轻瘫之可能。糖尿病性胃轻瘫应尽可能控制高血糖，部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。近年较为引起关注的是红霉素的促动力作用，红霉素作为胃动素受体激动剂**胃肠道运动，在餐后诱导胃产生类似于消化间期MMCⅢ相，引起胃窦强大收缩，降低幽门压力，改善胃窦十二指肠收缩的协调，促进固体食物（包括较大颗粒的未消化食物）的排空。有助于病情的恢复。

苟*宇

感觉这个病情好复杂啊。
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d****0

很好学习了

兴***华

回复 8# anne医生

思维敏捷，逻辑性强，临床经验丰富！
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陈*均

在anne医生的基础上谈一下自己的想法：第一，结合病史及检查等，首先考虑感染性发热（不排除心肌梗塞后发热）；急性左心衰；急性心肌梗塞。腹胀暂不考虑肠梗阻，前两者均可引起胃肠功能紊乱及腹胀，可复查一下BNP，心脏彩超，肌钙肌红蛋白，心肌酶，血气分析，cea，afp，ca199，感染指标（心梗可引起白细胞、中心粒及crp升高，但pct基本无影响），排除诊断后首先急性心梗及心衰的处理，当然如果感染指标高的话，抗感染必须同步上，另外如果患者有慢阻肺应有相应的治疗，如甲强龙等。腹胀的话还是予开塞露或乳果糖，思连康等对症治疗。
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陈*均

如果能排除心脏及感染原因，针对脑梗塞血压不宜过低，控制血糖，改善脑循环，必要时可请脑科会诊。
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l****3

禁饮食，胃肠减压，抗炎补液对症处理。中医针灸**穴位
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t****u

大柴胡汤治疗大柴胡汤是治疗胆囊炎的专病专方。胸闷，憋气，心肌缺血，用生脉饮加葶苈子不起利肺。
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W****7

该病历以腹部症状及胸部症状为突出，腹部症状仍然要考虑有无肠梗阻，腹部平片一定要拍。患者有糖尿病，血糖怎么样，也不清楚，希望楼主将病史补充详细。
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m****n

回复 8# anne医生

厉害！临床思维细致缜密，佩服
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z****c

解决大便问题是首要

z****5

肝郁气滞和肺气不降。
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h****5

1.心肌缺血   2.肠梗阻
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x*q

很好，学习了。楼主真棒
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d****i

楼主人呢？病人什么情况了。诊断:肠梗阻，建议钡剂灌肠，普外科会诊，继续保守治疗恐有意外
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y****9

回复 8# W7762497

全方位考虑到了，每个细小的病情都没漏诊，临床经验丰富，学习了。
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m****3

希望楼主能在多分享一些这样的病例
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w****1

回复 8# anne医生

分享的非常详细，学习啦！
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l****4

此病人，有多种基础疾病，按圆运动的古中医学的观点，此人为元气虚哀，无边运转，治则，急则治标，当运轮以行轴，当升木气，降金气，温水气。此人从楼主所说，病人当有脉沉，情绪低落及易激动，胆小等多种症状。
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h****3

比较复杂吧

王****2

上腹、胸部症状当重视上焦(心肺)问题，何须将重点放在抗感染和脾胃，急则治标，缓宜固本。即便从西医看也要首先鉴别心肺疾病。同仁勿舍本逐末，误人病情。
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王****2

上腹、胸部症状当重视上焦(心肺)问题，何须将重点放在抗感染和脾胃，急则治标，缓宜固本。即便从西医看也要首先鉴别心肺疾病。同仁勿舍本逐末，误人病情。
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王****2

上腹、胸部症状当重视上焦(心肺)问题，何须将重点放在抗感染和脾胃，急则治标，缓宜固本。即便从西医看也要首先鉴别心肺疾病。同仁勿舍本逐末，误人病情。
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