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[病例讨论] 进行性吞咽困难4月余

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发表于 2016-4-29 15:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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52岁男性患者。因进行性吞咽困难4月余,09.05入院。
    胃镜检查发现距门齿26-34cm处食管前壁及右侧壁见条状溃疡,周边粘膜结节性隆起,质脆,易出血,管腔狭窄。病理活检为鳞状细胞癌。
    2006.09.08经右进胸颈胸腹三切口食管癌根治术,右颈部吻合器吻合,吻合后有部分裂开,予以全层修补4针,全周浆肌层缝合。清扫淋巴结。
    术后病理:食管鳞癌,侵犯全层,上下切缘(-),淋巴结转移2/17,为气管旁淋巴结转移。
    术后予抗炎、营养支持,9月21日出现颈部切口红肿,压痛,有波动感,予以扩创引流换药,2天后继续进食,10月6日颈部切口愈合出院。
    突发呕血700ml,2小时后入院,入院后无继续呕血,1小时后又突发呕血1500ml,出现休克,予以床边气管插管,保持呼吸道通畅,抗休克同时锁骨上窝压迫止血,进手术室手术。
     手术沿右侧原颈部切口切开,并向右侧呈T形扩大切口,探查颈部切口未见出血,此时呕血暂停,胃镜检查也未见吻合口出血,当准备关闭颈部切口时,突然再次大呕血,压迫止血后切开吻合口,发现右锁骨下动脉第一段处出血,破口约1.5×1.0cm,试行缝合失败,遂用手指持续压迫止血,同时行胸正中切口,与颈部切口相连,劈开胸骨,撑开胸骨后游离出头臂干动脉予以阻断,并阻断远端右颈总动脉,手指按压右锥动脉,控制出血后缝合右锁骨下动脉破裂口,缝合满意后放松阻断的头臂干动脉和右颈总动脉,出血停止。此时探查发现右锁骨下动脉第一段已完全缝合封闭,无血流再通,右上肢桡动脉搏动不明显,但右手指血氧饱和度为78%-85%,手指刺破有滴血,观察20分钟未见缺血现象,考虑为同侧椎动脉逆行供血。
     随后食管胃吻合口切除,食管颈部外置,胃纳入胸腔,关闭胃吻合口部。空肠造瘘,右胸及颈部引流,关闭切口。
     术中时有休克,最低血压为30/25(1 mmHg =0.133kPa),出血约5000ml,输红悬液4400ml,血浆1800ml,血小板250ml,自体血1250ml,尿3500ml,为血红蛋白尿。
     患者术后出现高热,败血症,颈胸部切口广泛感染,予以泰能等抗炎及换药、营养支持治疗,感染逐步控制,有肉芽生长。术后出现声嘶,偶有头昏等锁骨下动脉盗血综合征症状。
     2006.11.02患者再次出现右颈部伤口出血300ml-400ml,鲜红色,予以纱布压迫止血,同时行介入造影,证实右锁骨下动脉第一段已完全缝合封闭(图1),右上肢由同侧椎动脉逆行供血(图2),右锁骨下动脉缝合封闭段远端有梭形假性动脉瘤形成并出血(图3),随即行右锁骨下动脉与椎动脉间覆膜支架成形术,隔断假性动脉瘤(图4、5),术后未再出血,经换药、支持、空肠营养、抗炎等治疗,除颈部食管外置口有少量唾液流出外,余切口均愈合。于2006.12.16带空肠造瘘管出院休养,等待II期消化道重建手术。随访1月,无再出血。
诊断:
      右颈部吻合口锁骨下动脉瘘,失血性休克,右胸感染,败血症,纵隔感染,右锁骨下动脉假性动脉瘤,右锁骨下动脉第一段闭塞,右锁骨下动脉盗血综合征,肺部感染,颈胸部切口感染,食管中上段癌。

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  • zhbwxy+1感谢支持!感谢分享!
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发表于 2017-9-13 23:25 | 显示全部楼层
太惊险了,心惊肉跳呀
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