头晕、右侧肢体乏力半天

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患者 李** 女 56岁，因“头晕、右侧肢体乏力半天”入院。
      主  诉：头晕、右侧肢体乏力半天
    现病史：患者诉昨日下午5时许在田间劳作时无明显诱因突发头晕，伴视物旋转感，站立不稳，无头痛，无耳鸣、耳聋，无恶心、呕吐，由家人扶行回家自行休息，未诊治，至今晨起床后头晕消失，然发现右侧肢体乏力，右上肢笨拙、乏力，持筷不能，右下肢不能站立，遂来诊收住院。病程中，患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、心悸，无腹痛、腹泻、腹胀，无肢体麻木，精神、胃纳、睡眠尚可，大小便正常。
    既往史：既往有2年高血压病史，最高血压达160/100mmHg，未诊治。否认有肝炎、肺结核等传染病史,无食物及药物过敏史，无外伤史及输血史。
    个人史：原籍生长,平素生活规律，无特殊不良嗜好，无疫水疫源区接触史。
    月经婚育史：14，3-5/26-28，50岁。既往月经规律，无痛经史。已婚已育，孩子均体健。
    家族史：家人体健,否认有家族性遗传性疾病。
                        体  格  检  查
    T:36.3℃     P:80次/分     R:20次/分     BP:200/100mmHg
    发育正常，营养良好，体型适中，神志清，平卧位，体查合作。全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.0mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，额纹无变浅，耳鼻无畸形，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中，露齿及鼓腮正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，心界向左侧扩大，心律80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形。右上肢肌力4级，右下肢肌力4＋级，生理反射存在，病理反射未引出。
                    实验室及器械检查
暂缺
    讨论：
           1、初步诊断、诊断依据
           2、鉴别诊断
           3、相关检查、治疗。
答案
初步诊断：1、高血压病3级，极高危者
          2、腔梗
          3、高血压性心脏病
诊断依据：1、有2年高血压病史，血压200/100；
          2、心脏有改变：左心室扩大；
          3、于晨起时出现肢体肌力下降，但查体无明显阳性体征。
鉴别诊断：脑出血，高血压脑病
相关检查：头颅CT，心脏B超，血脂、血糖等血生化检查，血流变，血常规等
治疗方案：1、降血压治疗
             倍他乐克    12.5MG     3次/日
             福辛普利    10MG        1次/日
             双克        12.5mg     2次/日
          2、可用营养心脑及改善微循环药物[/hide]

雅*

患者有明确高血压病史，有典型的偏侧肢体活动影响，建议最好做个CT看看，这样就能很明确是哪个部位梗塞了。

l****8

此病属于中医中风病的中经络。是左侧大脑有血栓形成，压迫神经所致。根据其血压高可选用天麻钩藤饮和温胆汤治疗。待血压控制后，以补阳还五汤治疗后遗症，即回复肢体功能。在恢复肢体功能时，配合针灸治疗。