简单方法也能解决复杂问题——这个异常Q是怎么回事？

x****n

【一般情况】性别：男，年龄：74岁，职业：城镇居民。
【主诉】头晕1周加重恶心呕吐2天
【现病史】患者于1周前无明显诱因出现头晕，无视物旋转，无肢体麻木和肢体瘫痪，未系统诊治，近2天上述症状加重，伴恶心呕吐4次（呕吐物为为内容物），自行于诊所输液治疗（具体不详）病情无明显改善，为进一步诊治，今来我院。病来无发热，无腹痛腹泻，无意识障碍，无肢体麻木，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无复视，无吞咽困难，饮食、夜眠欠佳，二便正常。
在其他医院诊断冠心病病史4年，无心梗和典型心绞痛发作史，现偶有活动后胸闷气短，无胸痛。
高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，间断口服降压药治疗，血压控制不佳。
【既往史】否认药物过敏史。
【查体】血压170/100mmHg，意识清楚，精神不振，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，左侧巴彬斯基征可疑阳性。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】心电图：窦性心律，III、aVF异常Q。
见图：

                               
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【初步诊断】

1 头晕待查
脑梗塞可能性大
2 冠心病
近期心肌梗死待除外
3 高血压病3级 很高危
【诊疗经过】
虽然该患者的III、aVF异常Q很明显，但缺乏典型的心绞痛和心梗病史过程，只有那个呕吐有点可疑。常规的鉴别是：查肌钙蛋白，查心肌酶谱，动态观察心电图变化。

ALT     15 U/L（0-50）
AST     17 U/L（0-40）
K+       4.2mmol/L（3.5-5.3）；
Na+     141mmol/L（137-147）；
Cl-       107mmol/L（99-110）；
BUN     7.2 mmol/L（1.69-8.34）；
Cr        104 ummol/L（44-104）
Glu      6.6mmol/L（3.8-6.8）；
TG      1.48mmol/L（0.56-1.71）；
TC      5.5mmol/L（3.1-5.7）；
LDL     3.15mmol/L（0-3.7）；
HDL     0.85mmol/L（0.78-2.）
肌钙蛋白  阴性
尿常规：正常
血常规：正常
脑CT：右侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变。
胸片：心肺未见异常。
B超：脂肪肝倾向；前列腺增大伴钙化；脾胰胆囊，双肾输尿管膀胱未见异常。
【讨论】
这份心电图有提示心梗的倾向吗？有没有简单的鉴别方法？

x****n

深吸气复查心电图是这样的！

                               
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华**江

      III、aVF同时出现异常Q波，有可能是陈旧性下壁心肌梗死，也有可能是心脏转位或其它原因（如电轴左偏）所致。可使患者再做深吸气的心电图。如果深吸气后III、aVF导的异常Q波消失或明显缩小，则有可能是心脏转位所致。目前看来若不结合临床资料，而仅凭II、III、aVF导联的异常Q波来判断有无陈旧性心肌梗死是很困难的。

a****生

单纯III导联有Q波，可见于正常人出现的位置性Q波。本例III、avF导联有异常Q波，且T波倒置或低平，尽管肌钙蛋白  阴性，不能排除陈旧性下壁心梗的可能。最简单的方法是做心脏超声，观察局部室壁是否有运动异常的情况来协助诊断。

l****1

1.高敏肌钙蛋白现多采取：0+3方案，普通肌钙蛋白可间隔6小时再复查一次；
2.按照心电图的诊断标准，以R波为主的导联，如出现Q波，且Q波大于1/4R，宽度大于0.03m，应符合陈旧性心梗的诊断。
3.鉴别诊断：深吸气后做心电图；做彩超；冠状动脉造影。
4.晕伴有呕吐：常见于后循环缺血，做MRA、颈动脉超声鉴别。

x****n

深吸气复查心电图如同2楼所示，结合肌钙蛋白复查，不考虑近期心梗，您同意吗？

秋*

这个问题一直在纠结着我，我也想知道答案。这类在常规心电图检查中占少数，但并不是罕见，肥胖者出现的比例更高，曾经遇到一个有明确下壁心梗史的病人出现类似图，也曾经遇到过一个II、avF呈QS型的做冠脉造影正常，报与不报让人犯难。