[原创]关于小婴儿感染性咳喘治疗问题讨论（问题讨论在11楼！）

a****生

1.临床资料：一般情况：患儿，男，50天。病史尤其母代述。
主诉：发热、咳喘12天。
现病史：患儿于12天前无明显诱因地出现阵发性非痉挛性咳嗽、喘息，有痰，为脓性痰，伴发热，寒颤、哭闹不安，体温最高达40.1°C，无惊厥发作史，无呕吐、溢奶史，病后在当地按“感冒”治疗，症状不见好转，于发病3天后到市级妇幼保健院就诊，完善检查后，诊断为“支气管肺炎”收入院治疗。痰涂菌检查：“克雷伯杆菌阳性”。遂予抗生素抗感染、化痰、平喘、对症支持治疗8天。体温下降，咳嗽症状减轻，但喘息仍较重，3天前在住院期间查“CMV-IgM：（+）,CMV-IgG：（-）”。而加用抗病毒药物治疗3天，临床症状减轻，因交通不便，要求回当地巩固治疗。遂来我院求治，门诊收入院进一步治疗。发病以来，大便稀，无脓血便，无排便时哭闹，无尿急、尿频史，近3天来，吃奶可。夜间睡眠可。
既往史：生后曾因“咽下综合征”住院治疗3天。余无其他病史可述。
个人史：G1P1，足月顺产，产时无窒息，生后哭声响亮，脐带、胎盘无异常。产时体重2.8kg。生后母乳喂养。奶量充足，未加辅食。卡介苗、乙肝疫苗按时接种。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。

体格检查：T36.5℃   P108次／分   R40次／分   Wt5.5Kg   男性患儿，发育正常，营养可，神志清，精神尚可，呼吸稍促，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无小头、方颅等畸形，毛发稀疏，分布均匀，有光泽，前囟平软，张力中等，眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无串珠肋、郝氏沟或肋外翻等畸形，双侧呼吸运动对称，未见吸气三凹征，哭闹时查两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音，双肺底为著。心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，无压痛及无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查：血常规+CRP：WBC:6.7×10^9/L N:34.0 % L65.10 % Hb:96g/L PLT356×10^9/L；CRP:1.1mg/l（0.0-5）。尿常规：（-）。3天前市妇幼保健院检查血CMV-IgM：（+）,CMV-IgG：（-）。

2.讨论问题：

①小儿克雷白杆菌肺炎有哪些特点？除常规对症处理外，怎样选择抗生素治疗？

②怎样判断巨细胞病毒感染？本例是既往感染还是现症感染？请结合患儿具体情况讨论应用抗病毒药物的治疗方案。

③患儿混合感染有什么危害？如何做好沟通与交流？

x***3

关于小婴儿感染性咳喘治疗问题讨论
学习了。。。。。。

d****0

很好学习了了

D****1

就这病例我说说自己的看法，有不对的希望各位老师指正。第一、克雷白杆菌属于格兰仕阴性杆菌，三代头孢对杆菌比较敏感。如头孢曲松钠，头孢塞唔。第二，巨细胞抗体，IG-M阳性一般都代表新近感染。第三，对于混合感染对于成人可能不是啥大病，但对于婴幼儿可能是致命性的灾难。全身脏器发育不全，自身免疫功能不健全，很容易发展为快速心衰、呼衰。但整体上控制感染还是首要的，必须在生命体征平稳的前提下。咳喘厉害的，可以适当加点松弛支气管平滑肌的药物。
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l**r

回复 2# 威灵仙翁

中医的怎么就没法回答西医问题了？？
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l**r

回复 5# Doctorking1

回答的不错，支持一下。。。。
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a****生

期待医友继续讨论！

d****i

超范围了楼主，期待详细答案
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a****生

感谢以上医友的讨论。观后留印，养成习惯；交流经验，分享快乐；善于思考，乐于奉献是***不变的宗旨。

a****生

现将问题讨论如下，以资交流：
一、小儿克雷白杆菌肺炎有哪些特点？除常规对症处理外，怎样选择抗生素治疗？
克雷白杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症，多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管-肺疾病及全身衰竭的患者。
据姚泽忠等报道（230例婴幼儿肺炎克雷白杆菌肺炎临床特点与抗菌治疗研究，详见《中国小儿急救医学》2011年 第5期）：小儿克雷白杆菌肺炎有以下几个特点：（1）230例均为3岁以内的婴幼儿，以1～3月龄发病最多。（2）院内感染占较大比例（44．8％，103／230）。（3）患儿的临床特征主要有气促，面色发绀，喉头痰鸣，肺部可闻及广泛的湿哕音、痰鸣音和哮鸣音。（4）辅助检查：白细胞升高占33．9％（78／230），正常占53．9％（124／230），降低12．2％（28／230）。201例x线胸片提示大叶性肺炎25例，小叶性肺炎112例，肺问质改变和肺纹理增粗52例。（5）大部分菌株产生超广谱13内酰胺酶（56．6％，129／228）。（6）最敏感的抗生素为亚胺培南-西司他丁钠、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦等。
近二十余年来，该均已成为医院获得性肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防止中的难点。及早使用有效抗生素是治愈的关键原则为第二代头孢菌素、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，如头孢噻钠或头孢他啶静滴合并阿米卡星或布霉素肌注或静滴。也可选择哌拉西林钠（piperacilin氧哌秦青霉素）与氨基糖苷类联用。部分病例使用氟奎诺酮类、氯霉素等也有效，对于儿科来说，因影响骨骼发育和骨髓抑制，后者不作首选。

总之，抗生素的选择应根据临床感染的严重程度而定。大多数肺炎杆菌对庆大霉素等氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类诸如头孢唑啉和头孢呋肟（西力欣）、氧哌嗪青霉素较敏感，氯霉素及多粘菌素亦有一定疗效。严重病例多主张用第二代或第三代头孢菌素 +庆大霉素或丁胺卡那霉素，或头孢菌素+氧哌嗪青霉素等。

二、怎样判断巨细胞病毒感染？本例是既往感染还是现症感染？请结合患儿具体情况讨论应用抗病毒药物的治疗方案。
巨细胞病毒感染症是由巨细胞病毒（CMV）引起的先天性或后天性感染。感染巨细胞病毒后的临床表现和转归与个体的免疫功能状态密切相关。免疫功能正常者因密切接触感染者的分泌物感染人巨细胞病毒，多表现为隐性感染，部分为单核细胞增多症样表现。
人群中感染巨细胞病毒较普遍，青年人中90%以上有过感染，可检出CMV-IgG阳性抗体。CMV-IgM阳性提示病人近期有巨细胞病毒感染，但应注意结合临床情况具体分析。本例检查血CMV-IgM：（+）,CMV-IgG：（-）。考虑近期感染，非既往感染。
巨细胞病毒感染的治疗：可应用各种抗病毒制剂如更昔洛韦、抗巨细胞病毒的免疫球蛋白制剂、干扰素及转移因子等。
在抗巨细胞病毒感染治疗药物中更昔洛韦是目前首选的药物。常用静脉给药。7.5—10mg/(kg·d)，分2～3次静滴，14天后改为5 mg/(kg·d)1次静滴，维持1一2个月。此药抑制HCMV的DNA聚合酶活性，影响该病毒DNA合成，从而抑制病毒。此药常见不良反应是白细胞(主要是中性粒细胞)及血小板减少，停药后可恢复。
儿科在诱导期给予患者药物更昔洛韦,每天每公斤体重10 mg,分2次服用,口服1次/d,每个疗程为2周；在维持期给予患者每天每公斤体重5 mg进行维持治疗；同时,要另外给予保肝和雾化等常规对症的治疗,对于重症患者另加用丙种球蛋白进行治疗。

三、患儿混合感染有什么危害？如何做好沟通与交流？
混合感染的患儿临床症状较重，并发症多，易于发生多系统损害，甚至危及生命。
儿童具有其自身年龄特点，自我主观描述存在困难或描述不确定性。因此，要根据患儿和/或监护人的主诉，结合必要的辅助检查所见进行综合评估。临床诊断的特殊性决定了与治疗有关的方方面面也不是一帆风顺的事情。应该把疾病的危害与长期用药的艰巨性与其父母说明，期待配合治疗，发挥最佳治疗效果。最大程度地减少疾病造成的危害。临床治疗效果与药物剂量、疗程决策也很重要，不可忽视。

t****4

{MOD}病例学习！留印回复，学习了CMV等临床诊断依据！
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宇**云

很好学习了了

l****x

很好，学习了