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[病例讨论] 咳嗽,咳痰,发憋12年,间断性头痛,头晕,下肢浮肿2年,加重12天

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发表于 2016-3-7 19:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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姓名:张XX            出生地:   河北省  XX县
性别:男性            现住址:   XX县    XX村
年龄:62岁            工作单位: XX县    XX 村
婚姻:已婚            就诊时间:2014-10-15 09:30
民族:汉族            记录时间:2014-10-28 20:30
职业:农民            病史陈述者:患者本人
    主  诉:  主因咳嗽,咳痰,发憋12年,间断性头痛头晕,下肢浮肿2年,加重12天,于2014-10-15   9:00就诊。
    现病史:  患者近10年来,每遇到感冒后就咳嗽,咳痰,有时发憋,咳白色痰,量不多,夜间及清晨较重,以冬季为为重,症状重时,就吃些感冒药和消炎药(阿莫西林,红霉素,氨茶碱,甘草片,肺宝等),气候较暖时可自然缓解,开始未引起重视,未进行彻底治疗。近2年来上述症状加重,每当“感冒”后,咳嗽不止,咳痰加重,有时为脓性痰,有时为白色泡沫痰,每天量为40毫升左右,不带血,时有发烧,体温不详,运动量大时发憋,气急,时而头痛,头晕,曾有几次测血压,发现高、最高时200/110mmHg,间断吃降压药(复方利血平,卡托普利等),用量不详,偶尔下肢浮肿,发病期间曾住院一次,按“气管炎)治疗,近12天来,咳嗽,咳痰,发憋加重,咳脓性痰。时有发烧,体温不详,同时伴有头痛,头晕,面部及下肢浮肿,指压呈凹陷性,从而就诊。
    患者自发病以来,纳差,大便正常,小便少,无胸痛,咯血,盗汗,无午后低热现象,睡眠尚可。
    既往史:  既往曾有”腰间盘突出症”病史5年,疼痛时吃些止痛药。既往体健;否认有心脏病糖尿病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物、食物过敏史:否认地方病、职业病史;否认有化学性毒物及放射性物质接触史。
    个人史:  生于原籍,未到过疫区及牧区。吸烟35年,每日20支左右,嗜酒,每天3-4量白酒,
    孕育史:  23岁结婚,妻子及3个子女身体均健康,
    家族史:  其父母都死于“肺源性心脏病”,否认家族中有肝炎、肺结核高血压病、糖尿病、血友病肿瘤等疾病。余无可记述。
  
                                                  体      格   检   查:
           T37.8℃     P 100次/分   R  26次/分    BP   190/100mmHg   身高170CM,  体重 60KG      BMI  20.76KG /平方米

    发育正常,营养稍差,急性面容,呼吸困难,表情稍痛苦,神志清楚,体位自动,查体合作。皮肤黏膜未见异常,无出血点及黄染,周身淋巴结不大,五官发育正常,面部浮肿,,双侧瞳孔等大正圆。扁桃体不大,口腔无溃疡,口周不发绀,颈无抵抗,项无强直,甲状腺不大,气管局中,捅状胸,肋间隙曾宽,双肺动度一致。叩过清音,肺肝浊音界于右侧第6肋间,双肺呼吸音减弱,可闻及中,小水泡音,肺底明显。两上肺可闻及干鸣音。无胸膜摩擦音,剑突下可见心尖搏动,心搏有力,心界不大。心率100次/分,律整,未闻及杂音,P2>A2,P2亢进,腹软,平坦,肝于右肋下2cm,剑突下3cm,质中等,表面光滑,边缘稍顿,有压痛。脾未及,肠鸣音正常,肝区,肾区无叩痛,肛门,生殖器未查,脊柱,四肢活动如常,双下肢指凹性水肿,双侧肢体肌力,肌张力正常,肱二,三头肌腱反射两侧对称,无增强及减弱,双侧巴氏征,霍夫曼氏征均未引出。
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