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[病例讨论] 胆肠吻合后遗症

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发表于 2016-3-5 19:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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男,54岁,30年前胆总管结石,在当地县医院行胆肠吻合术,胆囊未切除。20年前出现发热,腹痛等症状,在当地县医院怀疑胆总管结石,剖腹探查后才发现胰腺炎,腹腔内见腹水于是关腹,但是腹腔有感染,出现肠漏,于是开放伤口,最后胰腺炎及腹腔感染好转,残留切口疝。5年前开始反复畏寒,低热,腹痛不适,以右上腹疼痛为主,自行服用抗生素、茴三硫等缓解。半月前出现发热,腹痛,入院差急性面容,皮肤无黄染,及血象高,血尿淀粉酶明显升高,上腹增强CT考虑胰腺炎,胆总管扩张1.7cm,胆囊及肝内胆管扩张,腹部彩超提示胆总管扩张1.8cm,胆总管见一约4.0*1.5cm增强回声(多个融合而成),胆囊及肝内胆管扩张。入院后予抗感染、奥曲肽等治疗,1周后症状逐渐缓解,淀粉酶、血象恢复,下一步胆总管结石如何处理好?谢谢!(患者肠粘连应该严重,ERCP如何?)

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bai48136258 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2016-3-7 08:36 | 显示全部楼层
已经行胆肠吻合术,怎么再行ERCP,只能再次手术胆总管切开取石。
发表于 2016-3-7 10:06 | 显示全部楼层
胆总管切开取石,胆囊切除,胆道探查
 楼主| 发表于 2016-3-7 21:58 | 显示全部楼层
但是查看相关文献,上海那边有些医院胆肠吻合后也在行ERCP EST的嘛,而且报道基本都成功了
 楼主| 发表于 2016-3-7 22:01 | 显示全部楼层
山居秋暝 发表于 2016-3-7 10:06
胆总管切开取石,胆囊切除,胆道探查

就是考虑到病人的肠粘连太严重,胃肠可能和切口疝附近皮肤都有粘连,开腹手术难度大,担心开腹手术的术后愈合不佳
发表于 2016-3-9 16:37 | 显示全部楼层
粘连不是手术禁忌症,另外你的表诉不详细,这个强回声是结石回声?后方有声影吗?如果是肿瘤呢?有没有Mrcp的片子?肿标如何?
 楼主| 发表于 2016-3-9 17:18 | 显示全部楼层
lecont 发表于 2016-3-9 16:37
粘连不是手术禁忌症,另外你的表诉不详细,这个强回声是结石回声?后方有声影吗?如果是肿瘤呢?有没有Mrcp ...

就是还不明确,胰腺炎恢复期再做增强磁共振明确一下
 楼主| 发表于 2016-3-12 11:08 | 显示全部楼层
lecont 发表于 2016-3-9 16:37
粘连不是手术禁忌症,另外你的表诉不详细,这个强回声是结石回声?后方有声影吗?如果是肿瘤呢?有没有Mrcp ...

MRCP 和增强磁共振  哪种更好?
发表于 2016-3-17 18:26 | 显示全部楼层
30年前做的胆肠吻合,那个时代似乎做的是胆总管与十二指肠吻合,并非现在的与空肠吻合Roux-en-Y,所以易发生胆管炎和胰腺炎,可以做ERCP的
 楼主| 发表于 2016-3-17 20:16 | 显示全部楼层
脉络丛 发表于 2016-3-17 18:26
30年前做的胆肠吻合,那个时代似乎做的是胆总管与十二指肠吻合,并非现在的与空肠吻合Roux-en-Y,所以易发 ...

就是胆总管和十二指肠吻合的。4*1.5cm的 可以做ERCP嘛
发表于 2016-3-18 23:45 | 显示全部楼层
woaijixianger 发表于 2016-3-17 20:16
就是胆总管和十二指肠吻合的。4*1.5cm的 可以做ERCP嘛

可以的,没有oddis括约肌的限制,不过这解决不了反流的问题,取过结石还会再发
 楼主| 发表于 2016-3-20 10:10 | 显示全部楼层
本帖最后由 woaijixianger 于 2016-3-20 10:12 编辑
脉络丛 发表于 2016-3-18 23:45
可以的,没有oddis括约肌的限制,不过这解决不了反流的问题,取过结石还会再发

开腹手术可以改道,反流问题也不是肯定能解决哇,只是降低反流几率吧,主要担心肠粘连及肠和切口疝附近粘连问题,增加了开腹手术的风险。
发表于 2016-3-30 10:49 | 显示全部楼层
首选该病人胆总管结石多发,大小为4*1.5cm,ERCP取石难度有点大,但是不是禁忌,患者及家属同意可以试做。做ERCP前应该了解一下以前胆肠吻合方式,30年前的确有很多医院做胆总管十二指肠吻合,如果为胆总管空肠吻合估计就困难了。其次如果要从根本上缓解胆道反复结石、感染,应该封闭胆肠吻合口,恢复以前的胆道解剖,至于肠黏连,30年前的手术到现在应该是膜状粘连了,分离一般不困难,判断标准是腹部触诊一下,软的一般粘连就不致密,但手术失败的风险还是要和患者及家属充分沟通。
 楼主| 发表于 2016-3-30 17:57 | 显示全部楼层
tigerlz2000 发表于 2016-3-30 10:49
首选该病人胆总管结石多发,大小为4*1.5cm,ERCP取石难度有点大,但是不是禁忌,患者及家属同意可以试做。 ...

假如是你的家人,你建议如何处理更妥当?
 楼主| 发表于 2016-4-19 18:58 | 显示全部楼层
补充病史:近期患者到上级医院行上腹部增强MRI,提示:肝内外胆管扩展,肝内胆管汇合部相对较为狭窄、壁强化,胆总管下端乳头开口位置炎性变窄,未见明显结石或占位。这种情况下一步如何处理好?不手术,平时注意事项些啥子?
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