《喜迎新春佳节分享临床病例思考》活动——因“反复右上腹痛6年”入院

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一般情况：女，68岁，农民。
主诉：反复右上腹痛6年。

现病史：患者入院前6年无明显诱因出现右上腹痛痛，为阵发性疼痛，无伴向肩背部放射，无伴畏寒、发热、恶心、呕吐、胸闷、心悸、胸痛、腹泻、黑便、黄疸等，曾到医院就诊，查彩超提示"胆囊结石并急性胆囊炎"，经抗炎、补液、止痛等处理后腹痛缓解，但症状反复发作，多次到医院输液后缓解，今为手术治疗而到我院就诊，拟"胆囊结石并慢性胆囊炎"收入院，病程中，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。　

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史，无手术、外伤及输血史。

入院查体： T：36.8℃，P：83次/分，R：22次/分，BP：128/86mmHg。皮肤、巩膜无黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动破，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及明显包块，肝、胆、脾肋下未及，肝肾区无叩痛，Murphy征（-）,移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

辅助检查：2016-01-03我院上腹部螺旋CT平扫:1.胆囊颈部结石并胆囊炎；胆囊后壁局限性增厚，考虑小息肉或胆囊腺肌症可能；2.胆总管轻度扩张，肝内胆管轻度扩张，请结合临床；3.肝右前叶异常强化灶，考虑异常灌注或不典型血管瘤可能

该患者诊断什么？需进一步做哪些检查？

a****生

根据楼主提供的信息，本例胆石症诊断明确。本例肝右前叶异常强化灶，结合病史，考虑肝右叶早期肝脓肿可能大。需重点排除肝转移癌的可能。本例胆石症已发现6年，在此基础上发生胆囊癌或胆管癌的几率很大，所以临床上在考虑肝脓肿的同时，需重点排除肝转移癌灶的可能。
下一步需查血常规+CRP、肝功、肿瘤标志物、腹部CT或ERCP等，指导治疗和协助诊断。

w****0

诊断考虑 胆囊结石并慢性胆囊炎  胆囊息肉 肝血管瘤？
建议进行ERCP、肝脏三期动态扫描、肿瘤血清学

a****生

活动即将结束，请老师及时总结病例，预祝取的好成绩！

雅*

结合螺旋CT平扫:1.胆囊颈部结石并胆囊炎诊断可明确。胆囊后壁局限性增厚，考虑小息肉或胆囊腺肌症可能；2.胆总管轻度扩张，肝内胆管轻度扩张，考虑为炎症引起。3.肝右前叶异常强化灶，考虑异常灌注或不典型血管瘤可能——患者并无肝区不适典型临床表现，但应查肝功、肿瘤标志物。