马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
病例,男, 33岁.
主诉:头晕、行走不稳半年余。 现病史:患者自诉于2015年7月份左右开始无明显诱因出现双下肢不灵活感,肌肉僵硬感,行走不稳,伴头晕,与**无明显关系;无视物旋转、视物模糊,有复视;无恶心、呕吐;无吐词不清、口角歪斜及口角流涎,无饮水呛咳及吞咽梗阻感;无肢体震颤及抽搐,无肢体疼痛,伴肢体麻木感,无脚踩棉花感。伴耳鸣,双侧听力下降。当时未予以重视,未到何医院检查及治疗;症状持续存在。于2016.1.1到我院门诊就诊,完善头部+全脊髓MRI检查,考虑:多系统萎缩?予以乙哌立松等药物治疗,症状无明显改善。今为系统检查及治疗以“头晕行走不稳查因”收住我科。起病以来,精神、食欲、睡眠可,大便有解不尽感,间有小便控制不好。 体格检查:发育正常,营养中等,神清语利,双瞳等大等圆,直径3mm,眼球活动度可,无眼震颤,双侧听力下降;双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射正常。颈软,四肢肌力正常,双下肢肌张力增高;双侧肱二头肌反射、肱三头肌、桡骨膜反射活跃,双下肢腱反射亢进,髌阵挛阴性,双侧踝阵挛阳性。左巴氏征可疑阳性,余病理征未引出。深浅感觉正常。共济运动:指鼻试验:双侧指鼻试验(-);轮替试验(-);Romberg征:睁眼(-)闭眼(+);左跟膝胫试验(+);两点辩距不良,一字步不稳,宽基步态、痉挛步态。 既往史:否认“高血压”病史。有“甲状腺功能亢进症”病史10余年,间断服药治疗。乙肝病史及其密切接触史:无。其他传染病史:无。手术史:无。外伤史:无。血制品输注史:无。过敏史:无。预防接种史:按计划接种。 患者影像学表现很典型,我就不多说是什么病了,大家先看看。
根据现有信息给予诊断 1.诊断 2.诊断依据 3.进一步检查 4.治疗
|