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病例,男, 33岁.
主诉：头晕、行走不稳半年余。 现病史：患者自诉于2015年7月份左右开始无明显诱因出现双下肢不灵活感，肌肉僵硬感，行走不稳，伴头晕，与**无明显关系；无视物旋转、视物模糊，有复视；无恶心、呕吐；无吐词不清、口角歪斜及口角流涎，无饮水呛咳及吞咽梗阻感；无肢体震颤及抽搐，无肢体疼痛，伴肢体麻木感，无脚踩棉花感。伴耳鸣，双侧听力下降。当时未予以重视，未到何医院检查及治疗；症状持续存在。于2016.1.1到我院门诊就诊，完善头部+全脊髓MRI检查，考虑：多系统萎缩？予以乙哌立松等药物治疗，症状无明显改善。今为系统检查及治疗以“头晕行走不稳查因”收住我科。起病以来，精神、食欲、睡眠可，大便有解不尽感，间有小便控制不好。 体格检查：发育正常，营养中等，神清语利，双瞳等大等圆，直径3mm，眼球活动度可，无眼震颤，双侧听力下降；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常。颈软，四肢肌力正常，双下肢肌张力增高；双侧肱二头肌反射、肱三头肌、桡骨膜反射活跃，双下肢腱反射亢进，髌阵挛阴性，双侧踝阵挛阳性。左巴氏征可疑阳性，余病理征未引出。深浅感觉正常。共济运动：指鼻试验：双侧指鼻试验（-）；轮替试验（-）；Romberg征：睁眼（-）闭眼（+）；左跟膝胫试验（+）；两点辩距不良，一字步不稳，宽基步态、痉挛步态。 既往史：否认“高血压”病史。有“甲状腺功能亢进症”病史10余年，间断服药治疗。乙肝病史及其密切接触史：无。其他传染病史：无。手术史:无。外伤史：无。血制品输注史:无。过敏史：无。预防接种史：按计划接种。 患者影像学表现很典型，我就不多说是什么病了，大家先看看。
根据现有信息给予诊断 1.诊断 2.诊断依据 3.进一步检查 4.治疗
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发表于 2016-2-2 07:00
踏雪无痕
发表于 2016-2-2 21:36
