华支睾吸虫病肝内胆管扩张的CT特征及其鉴别诊断

啄*鸟

摘要:分析42例华支睾吸虫病肝内胆管扩张的CT表现，并与40例良、恶性阻塞性黄疽病例的CT表现进行比较，结果显示肝内胆管轻度弥漫型扩张为其主要CT表现。末梢囊状型扩张虽仅占19沁，但却是本病可靠且特异的CT征象.同时就四种肝内胆管扩张类型的机理、临床意义和本病的鉴别诊断进行了分析及探讨。

   关键词:华支睾吸虫病 胆管扩张 CT

    华支睾吸虫是人类重要的寄生虫，主要寄生于人体的肝内胆管。本病在珠江三角洲地区较为常见，主要与该地区人喜欢吃鱼生的饮食习惯有关。关于本病的CT表现，国内资料尚不多见。华支睾吸虫引起的肝内胆管扩张与肝内胆管结石、胆管炎、胆管癌有相似之处。本文目的在于对其CT特征及其鉴别诊断进行探讨。
                    材料与方法   
    搜集自1993年2月至1994年9月经粪检查出华支睾吸虫卵且CT扫描有肝内胆管扩张的病例共42例，同时作为对照分析，随机抽取我院1983年至1994年6月有手术和临床病理证实的良、恶性梗阻性黄疽病例各20例，其中肝门型肝管癌10例，胆总管远端、壶腹部癌10例，肝、胆总管结石15例，胆管炎5例。
    所有华支睾吸虫病例均采用GE Cytex200。扫描（n=42），余40例中，GE8800 (n = 38), Picker PQ2000
(n=2)。从膈顶以层厚、层距各lomm连续扫描完肝脏.除了阳总管远端、腹壶部癌6例和肝、胆总管结石15例外，余61例均以60%泛影葡胺50ml静脉内团注射法增强扫描，层厚5mm或l0mm，层距5mm或l0mm。
    根据肝内胆管扩张的程度和形态，将肝内胆管扩张分为轻、中、重3级和弥漫、末梢囊状、中央及串珠4型。其中CT显示左或右主肝管直径小于相伴随的门静脉直径者为轻度扩张，相等者为中度，宽于门静脉者为重度。弥漫型为扩张的肝内胆管比较广泛且均匀，胆管从粗变细渐进性，呈树枝状改变;末梢囊状型为在弥漫型扩张基础上，末梢胆管较相邻的近端胆管粗，大部分呈囊状改变;中央型为近肝门区域胆管扩张为主，而远端胆管扩张不明显，两者之间不成比例;串珠型为胆管扩张和狭窄区交替，呈串珠状分布。
    为便于分析，将患者分为华支睾吸虫病、良性(除华支睾吸虫病外，包括肝、胆总管结石、胆管炎)、恶性
(肝门型肝管癌、胆总管远端、壶腹部癌))3类。
                      结果
    一、华支睾吸虫病
    肝内胆管呈轻度扩张38例(38/42,90.5%)，中度扩张4例(4/42,9.5%)，无1例呈重度扩张。弥漫型扩张34例(42/34,81%)，末梢囊状型8例(8/42,19%).未见中央型及串珠型扩张。
    二、胆道良性梗阻性病变
       肝内胆管呈轻度扩张5例(5/20, 25% )，中度12例(12/20,60%)，重度3例(3/20,15%)。弥漫型扩张7
例(7/20,35%)，中央型扩张12例(12/20, 60% )，串珠型1例(1/20,5%)，未见末梢囊状型。15例肝、胆总管
结石中，CT可见结石13例(13/15,86.7%)，在轻度扩张的5例中，3例为中央型扩张，2例为弥漫型，其中1例可见结石。
    三、胆道恶性梗阻性病变
    肝内胆管呈轻度扩张1例(1/20,5% )，中度12例(12/20,60%)，重度7例(7/20,35%)。中央型2例(2/20.10% ).串珠型9例(9/20,45%).弥漫型9例(9/20,45%)。未见末梢囊状型.在10例肝门型肝管癌中，可见肝门区肿块影7例(7/10,70%).轻度扩张的1例为肝门型肝管癌，呈弥漫型扩张，但可见肝门区肿块。
                      讨论
    一、华支睾吸虫病肝内胆管扩张的CT特征:
    华支睾吸虫病主要累及肝内胆管，偶尔发生在胆囊、肝外胆管及胰腺管，除了肝胆系统和胰腺外，尚未
发现其他脏器有华支睾吸虫病，故粪便中查出华支塞吸虫卵便可确诊。华支睾吸虫病的主要CT征象是肝内胆管扩张，大部分为轻度扩张，本资料中轻度扩张90.5%，中度仅9.5%。胆管扩张主要是由于寄生于肝内胆管的成虫堆集阻塞胆道所致。华支睾吸虫常寄生于人体的中小型胆管.故扩张常以中小型胆管为主.比较均匀.较大的胆管和肝外胆管因管径较粗.足以容纳较多的虫体而不至于造成胆道完全阻塞，所以扩张的程度常较轻。然而由于成虫为扁平状，仅1. 5-4mm宽，故Lim等认为单以这样大小的虫体还不能完全解释胆管阻塞机制，他们认为除了成虫外.可能还有多种因素如虫体的代谢产物**管壁造成胆道充血水肿，上皮细胞增生、脱落，以及管周纤维化，胆管的腺瘤样增生及胆管炎时分泌的粘液等，通过化学、机械**和阻塞的综合作用，引起胆汁郁积而造成胆管扩张.华支睾吸虫病的肝内胆管扩张大部分为弥漫型，单纯从其形态来看，尚不能说其有何特异性，仅代表着肝内胆管系统发生梗阻性改变，而另一末梢囊状扩张，虽然仅占19%。但在与其他4例胆道梗阻性病变的比较中，未发现有这一征象，故可以认为此为华支睾吸虫病较为特异性的征象。关于其成因，我们认为可能是单纯由虫体本身阻塞所造成的，因为华支睾吸虫成虫长约8-15mm，宽约1. 5 - 4mm,厚约1mm，易寄生于末梢胆管内而引起机械性阻塞，当近端发生阻塞后，其远端胆汁郁积便呈囊状扩张，这与华支睾吸虫病的基本病理改变相符合，故此征象对鉴别诊断有极大的帮助.
    二、华支睾吸虫病与其他胆道阻塞性疾病的鉴别
    胆管的其他良性病变中，肝内胆管以轻、中度扩张为主，而中度占60%，远端胆管无明显扩张的中央型
占60%，肝内胆管结石可合并有胆管炎，其管壁纤维组织增生，从而限制了周围胆管的扩张;根据Laplace定律的影响，在压力相同的情况下，胆管大小与胆管内径成正比，也就在同样内压力下，肝门部胆管承受压力大于肝周围胆管，此种综合因素造成了中央型胆管扩张。在恶性阻塞性病变中，由于恶性梗阻多为完全性，故肝内胆管常为中度或重度扩张。本资料中中度扩张60%，重度35%，两者之和达95%.恶性肿瘤引起的胆道扩张是由于阻塞远端胆汁郁积，胆道内压升高且常无胆管壁增厚，从而扩张的肝内胆管较为明显，呈串珠状。显然，肝内胆管中到重度扩张及中央型和串珠型胆管扩张均有利于与华支睾吸虫病的鉴别诊断。在良性阻塞性病变的5例轻度扩张中，有3例中央型扩张.至于弥漫型扩张，良、恶性梗阻性病变均可以见到.无明显鉴别意义。此外.肝、胆总管结石中，86.7%CT扫描可见结石征象，肝门型肝管癌中，70%可见肝门部肿块，如在轻度或中度弥漫型胆管扩张中，积极寻找这些征象.有利于明确诊断
    华支睾吸虫病的末梢囊状型胆管扩张应与先天性肝内胆管囊状扩张相鉴别，后者常呈多发性阶段性扩张，邻近或近端胆管往往正常;而前者的胆管扩张则为弥漫性分布，虽然末梢呈囊状，但其近端胆管亦扩张，且呈均匀树枝状。原发性硬化性胆管炎的肝内胆管扩张形态常不规则和不连续，呈跳跃式，且扩张段常较明显，易于鉴别。

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这是华支睾吸虫的形态学描述。
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