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[病例讨论] 【庆元旦迎新春】维持性血透8月,神志不清8小时。

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发表于 2016-1-14 21:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  :  维持性血透8月,神志不清8小时。

现病史:    8个月前因反复双下肢水肿入我科查“血CREA:1116umol/l”,诊为“尿毒症”并在门诊规律行血液透析,每个星期2-3次,透析期间无特殊不适。今日凌晨2点患者无明显诱因出现气促,无明显呼吸困难,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐。因气促加重于今晨8点至我院急诊就诊,就诊时突发神志不清,呼之不应,无伴发热,无肢体抽搐,急诊查血常规:RBC:3.57T/LHb:101g/LWBC:6.02*10~9/LPLT:152*10~9/L。生化八项:K:5.65mmol/LCa:2.79mmol/LGLU:7.21mmol/LCREA:695umol/lOSM:324mosmUrea:17.11mmol/L。凝血四项:FIB:1.72g/L。头部螺旋CT平扫:脑内多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。脑白质病变,脑萎缩。颅脑MR:双侧放射冠亚急性腔隙性脑梗塞可能;双侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞及缺血灶;脑白质疏松;脑萎缩;双侧乳突少许炎症。予降脂、降压、强心、醒脑、预防血栓等对症治疗。今为进一步诊治,拟“慢性肾脏病4期”收治我科。近1天来,患者无明显畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无呕吐,无腹泻,无排黑便,大便未排,无尿,体重变化不详。 既往史:   健康状况一般。有“高血压”病史,两个月前已停降压药。否认“冠心病,糖尿病”病史。预防接种史:不详。否认有肝炎结核病史。否认有青霉素等药物过敏史。2015710日在彩超引导下行右颈内静脉长期透析导管置入术。否认重大外伤史。无输血史。其他:

无个人史:   生于原地,无疫区居住史。无吸烟史。无饮酒史。月经史:已绝经,无不规则阴道流血史。

婚育史:适龄结婚,配偶及子女体健。

家族史:   否认家族中有类似病患者,否认血友病、地中海贫血等家族遗传病史。否认两系三代家族性遗传病史。

查体:体温36.2脉搏79/  呼吸:20/ 神志:浅昏迷。面容表情:慢性肾病面容,面色晦暗,贫血貌。皮肤粘膜:皮肤皮疹:无。骶尾部处可见一大小约4×3cm2水泡,未溃破,左侧髋部处可见两个大小约1×1cm2皮损,局部干洁,未见明显渗血、渗液。右侧髋部3×1cm2破损,背部陈旧性抓痕。  患者呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等圆等大,直径为2.5mm,瞳孔对光反射减弱。慢性肾病面容,面色晦暗,颜面无明显水肿,贫血貌,双下肢无明显水肿。入院后查:血常规:RBC:3.57T/LHb:101g/LWBC:6.02*10~9/LPLT:152*10~9/L。生化八项:K:5.65mmol/LCa:2.79mmol/LGLU:7.21mmol/LCREA:695umol/lOSM:324mosmUrea:17.11mmol/L。凝血四项:FIB:1.72g/L。头部螺旋CT平扫:脑内多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。脑白质病变,脑萎缩。颅脑MR:双侧放射冠亚急性腔隙性脑梗塞可能;双侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞及缺血灶;脑白质疏松;脑萎缩;双侧乳突少许炎症。

诊断:

治疗措施:


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发表于 2016-1-17 23:06 | 显示全部楼层
诊断 慢性肾功能不全-尿毒症期  肾性贫血 高钾血症 高钙血症  腔隙性脑梗塞
处理:行血液透析治疗,如尿量可,无心衰,可减少脱水,如心衰较重,可增加透析频率,每次脱水不宜过多,最好最几次灌流,瞳孔偏小,不能排外药物蓄积。药物可用醒脑、改善循环的。

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发表于 2016-1-25 19:51 | 显示全部楼层
长期透析往往伴有内分泌功能障碍,甲状膀腺素(PTH)分泌异常。长期透析患者常有低钙、高磷血症,低钙可刺激甲状膀腺分泌PTH,使血中PTH水平升高,导致继发性甲状膀腺功能亢进。PTH过剩,血钙增高,发生转移性钙化表现中枢和周围神经异常,贫血加重,本例高度怀疑继发性甲状膀腺功能亢进。
关于治疗,可参考近年文献报道采用活性维生素D联合低钙透析治疗。据江苏省南通海慈医院肾内科报道(详见《中国实用医药》2010,5(30):150-151):活性维生素D联合低钙透析治疗维持性血液透析并发继发性甲状旁腺机能亢进患者效果好,安全性较高,有较大的临床应用价值。

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发表于 2016-1-30 21:28 | 显示全部楼层
感谢提供的精彩病例
发表于 2016-3-3 10:24 | 显示全部楼层
患者有高血压病史,进2月停降压药,没有血压情况
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