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[临床经验交流] 心绞痛出院10天后发生心梗,看看我们的治疗应该怎样改进

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发表于 2015-12-12 14:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-12-12 14:52 编辑

【背景资料】一位高龄女性患者,因心绞痛入我院治疗,出院时无症状,出院后10天,再发胸痛,去上级医院诊断急性心肌梗死。这样的病人单独使用阿司匹林100mg口服抗血小板是否充分,用辛伐他丁20mg口服稳定AS是否充分,希望借此病历探讨社区医疗条件下,双联抗血小板的使用,高效抗动脉硬化制剂的选择,硝酸酯类药物的使用时限等方面的问题。


住我院的病例介绍:
【一般情况】该患者女性,高龄84岁,城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短,心前区疼痛不适5年,加重4天
【现病史】患者于5年前多在走急路时或者情绪激动时出现胸闷、气短,心前区闷痛不适症状,位于胸骨后,范围“拳头”大小。发作时可持续5-7分钟,向左侧肩背部放射,休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。曾多次在我院门诊及住院部检查:心电图,心肌缺血改变,结合临床诊断:“冠心病,心绞痛”。2个月前再次因上述症状再发并住院治疗好转至今。于家中一直自行口服欣康胶囊及厄贝沙坦胶囊维持治疗。此次发病于4天前受凉后上述症状再发,平均每日上述症状可发作1-2次,伴汗出、心悸,头晕,恶心未吐。有时向肩背部放射。时间约5-7分钟,舌下含服硝酸甘油后可逐渐缓解。今晨起自觉发作程度加重,发作频繁,自服上述药物效果不明显,为求进一步治疗来院。病来无咳嗽、咳痰,无咯粉红色泡沫痰,无夜间憋醒。饮食、睡眠可,二便可。
【既往史】发现血压增高病史10年,最高血压达180/90mmhg,平时口服降压药有效,偶測血压140/90mmHg。
【查体】发育正常,营养中等,神清语明,自主体位,步入病房,查体合作,问答合理。血压130/80mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。颅形正。眼球活动自如,无视野缺损,无复视。无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软,无抵抗。双肺叩诊音清,呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心率70次/分,心律整齐。各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌张力正常,肌力5级。双侧Babinski征(-)。指鼻试验(-)。


【辅助检查】
心肌酶:
ALT-14U/L(7-40)
AST-17U/L(13-35)
LDH-187U/L(115-220)
CK-59.5U/L(24-190)
CK-MB-8.6U/L(0-24)
α-HBDH-138.9U/L(95-250)
血清肌钙蛋白I-阴性
血离子、肾功:
K+4.7mmol/L(3.5-5.3);
Na+143mmol/L(137-147);
Cl-106mmol/L(99-110);
BUN-6.5mmol/L(1.69-8.34);
Cr-52ummol/L(44-104)
血糖、血脂:
Glu-4.6mmol/L(3.95-6.11);
TG-1.19mmol/L(0.57-1.72);
TC-3.91mmol/L(3.3-5.6);
LDL-2.0mmol/L(0-3.37);
HDL-1.01mmol/L(0.91-2.06)
血常规:正常
心电图:见图
心脏彩超:见图
胸片:双肺慢性间质性变。


初步诊断:
1 冠心病 不稳定性心绞痛
2 高血压病3级 极高危
【治疗】
住院静脉:苦碟子,果糖二磷酸;
出院带药:单硝酸酯类药物、ARB、阿司匹林、辛伐他丁、倍他乐克、愈心痛。


【讨论】
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
2.有没有其他可靠的方法预防急性心肌梗死?
3.您在实践中要求患者长期口服硝酸酯类药物吗?依从性如何?发生头痛不良反应时您怎么处理?

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 楼主| 发表于 2015-12-12 14:29 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-12-12 14:43 编辑

入院后第一次心电图:

                               
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出院前心电图:

                               
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心脏彩超:

                               
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 楼主| 发表于 2015-12-12 14:35 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-12-12 14:50 编辑

这是出院10天后因持续胸痛1小时而来急诊,查了两次心电图,含服硝酸甘油不缓解,紧急转上级医院,2日后反馈信息,诊断急性心肌梗死。


                               
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请问:
1.这两份图能找到急性心梗的表现吗?
2.对比2楼入院期间的心电图,对判断病情有意义吗?
发表于 2015-12-12 18:08 | 显示全部楼层
不是心电图专业,不过怎么看也不像心肌梗死的心电图
倒是挺像肺栓塞的心电图表现

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发表于 2015-12-12 21:08 | 显示全部楼层
病例特点:
1.女性,高龄84岁,城镇居民;2.发现血压增高病史10年;3.此次以“反复胸闷、气短,心前区疼痛不适5年,加重4天”入院;3.一般内科检查无特殊;4.心肌酶谱及肌钙蛋白未见异常;5.按冠心病,不稳定心绞痛处理有效;6.出院带药:单硝酸酯类药物、ARB、阿司匹林、辛伐他丁、倍他乐克、愈心痛。
根据楼主提供的信息,试着回答以下问题:
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
虽然美国退伍军人管理医院协作研究完成的阿司匹林防治男性不稳定型心绞痛的随机双盲试验,共入选病人1266例,按双盲法随机分为治疗组625例,服阿司匹林324mg/d,安慰剂组641例,两组基础情况具有可比性。结果表明,12周内致死和非致死性心肌梗死发生率分别为:10.0%和5.0%,危险度降低51%  (P=0.0005),阿司匹林虽于12周后停服,但1年随访死亡率两组分别为9.5%和5.5%,阿司匹林组降低43%(P=0.008),提示阿司匹林有显著防止病情恶化,降低病死率作用。但是,ADP受体拮抗药:如噻氯匹定(抵克力得)、氯吡格雷(波力维),在减少不稳定性心绞痛不良心脏事件方面与单用阿司匹林相比明显减少,二者联合应用已成为共识内容(《急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》)《共识》明确肯定了氯吡格雷+阿司匹林双重抗血小板治疗在非血运重建急性冠脉综合征(ACS)患者治疗中的基石地位。建议ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主,高危或PCI患者可联合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。所以,本例有双联抗血小板的指征。
2.有没有其他可靠的方法预防急性心肌梗死?
CURE试验入选了12562例不稳定心绞痛/非ST段提高的心肌梗死,表明在标准疗法(ASA、肝素、ACE抑制药、β阻滞药、他汀类)的基础上加用氯吡格雷,与对照组相比可使心脏病发作、卒中及心血管性死亡的危险性降低20%。类似的研究还有PCI-CURE,在PCI后持续应用氯吡格雷1年,将获得巨大收益。CURE试验可作为今后临床参考。
3.您在实践中要求患者长期口服硝酸酯类药物吗?依从性如何?发生头痛不良反应时您怎么处理?
长期口服硝酸酯类药物应注意药效有可能逐渐减弱,其原因是与药效有关的体内巯基物质消耗过多,一时"供不应求"。为了避免药物的耐受性,服药间隔应在8-12小时以上。劳力型心绞痛夜间可以停药,冠状动脉痉挛性心绞痛白天可以停药。如每日需服药或需贴数次时,不要采用每隔12小时一次的办法,而应把时间安排成非对称性,如八时及15时各给药一次等。如出现耐受性,为了减少巯基化合物的消耗,也可用尼可地尔(硝烟酯)代替硝酸甘油。一句话,要注意间歇给药法、偏心给药法和增量给药法的三原则。如果开始使用静脉硝酸甘油无反应,即为假性耐药,可给予速尿来克服假性耐药现象。限制水钠的摄入,可改善心力衰竭时的假性耐药。
依从性问题:干扰其临床使用的两个突出问题为,耐药性和头痛的发生。临床中不规范使用甚至滥用的现象也可导致患者无所适从。从而降低患者的依从性。
发生头痛不良反应时您怎么处理?
由于硝酸类药物可使血管扩张,有可能引起头痛。阿魏酸钠对硝酸酯类药物所致头痛不良反应有一定的缓解效果,并对硝酸酯类药物的缓解胸痛起协同作用。

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发表于 2015-12-12 21:22 | 显示全部楼层
出院10天后因持续胸痛1小时而来急诊,查了两次心电图,含服硝酸甘油不缓解,紧急转上级医院,2日后反馈信息,诊断急性心肌梗死。
问题讨论:
1.这两份图能找到急性心梗的表现吗?
可以看到室早的差异。单纯依靠这两份心电图不回寻找。需结合酶学检查或肌钙蛋白协助诊断。
2.对比2楼入院期间的心电图,对判断病情有意义吗?
如果对比2楼心电图,对判断病情有一定的临床意义。V4-6可见ST段下移,可能提示诊断线索。但是,不特异。其表现既可以是心绞痛,也可以为NSTMI。

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发表于 2015-12-13 08:20 | 显示全部楼层
诊断:
1 冠心病 不稳定性心绞痛
2 高血压病3级 极高危
【治疗】
住院静脉:苦碟子,果糖二磷酸;
出院带药:单硝酸酯类药物、ARB、阿司匹林、辛伐他丁、倍他乐克、愈心痛。


【讨论】
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?很明显,这次住院不除外急性冠脉综合症的情况,有双联抗血小板的指征。
2.有没有其他可靠的方法预防急性心肌梗死?
出院带药已经是常规保守治疗的模板带药了,其实,冠心病 不稳定性心绞痛 这种情况下的诊断结合患者的年龄因素,发作频次等表现应该更新为急冠综合征,心肌损伤标志物现在不是金指标,必须冠脉造影,狭窄成都超过75%必须植入支架,这能最大限度的预防心梗的发生。
3.您在实践中要求患者长期口服硝酸酯类药物吗?依从性如何?发生头痛不良反应时您怎么处理?
原来的指南要求建议长期服用硝酸脂类药物,但是由于影响心肌内膜细胞的稳定性,不再首选推荐,临床上如有头痛明显的副作用,多改用活血化瘀类中成药替代治疗,效果了也不错!

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发表于 2015-12-13 15:16 | 显示全部楼层
柏李溪 发表于 2015-12-13 08:20
诊断:
1 冠心病 不稳定性心绞痛
2 高血压病3级 极高危


家中老人同样面临冠心病长期服药发问题!
试问:1.如楼主说硝酸酯类药物不做长期服用的标准,因其有长期服用依从性下降及副作用的原因,替代的药物都有哪些?
           2.降脂类药物是否也需要长期服用?

点评

1.丹参滴丸、速效救心丸都用过;2.此类病患用他汀调脂核心意图是稳定AS斑块,所以要长期服用。但需要避免肝损伤和肌肉溶解。  发表于 2015-12-16 08:37
发表于 2015-12-13 15:21 | 显示全部楼层
laojiyiyuanrg 发表于 2015-12-13 15:16
家中老人同样面临冠心病长期服药发问题!
试问:1.如楼主说硝酸酯类药物不做长期服用的标准,因其有 ...

降脂类的首推它他汀类,每隔半月最长一月,复查肝功,尤其是Alt


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发表于 2015-12-13 17:42 | 显示全部楼层
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
患者出现比较危险的不稳定性心绞痛,双联抗血小板无可厚非,提前查一下血小板和凝血功能。
2.有没有其他可靠的方法预防急性心肌梗死?
患者冠心病心绞痛发病五年,再发2个月,加重4天,如此较长的病史,加上愈来愈频繁的心绞痛发作,容易并发心肌梗塞,加上患者已长期口服硝酸酯类药物而不能抑制心绞痛发作,说明冠状动脉的狭窄较严重,药物保守治疗已难以控制,立刻进行介入治疗是当务之急,血管面积狭窄超过75%(相当于直径狭窄超过50%)既需要置放支架,以迅速改善冠脉血供,防止心梗。现在三甲级医院多有介入绿色通道,即使心梗发作,及时手术,仍有很高的存活率。
3.您在实践中要求患者长期口服硝酸酯类药物吗?依从性如何?发生头痛不良反应时您怎么处理?
硝酸酯类药物不建议长期口服,根据病情阶段性用药还是必要的,症状改善后可给予有效的中成药如麝香保心丸、丹参滴丸、保心宁等长期维持。硝酸酯类药物服用初期容易出现血管性头痛,部分患者拒绝再次服药,我的处理办法是从小剂量开始服用,如单硝酸异山梨酯普通片10mgqd——bid——20mgqd——20mgbid——缓释片20mgqd——30mgqd来用,往往可避免头痛。

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发表于 2015-12-13 18:35 | 显示全部楼层
1.这两份图能找到急性心梗的表现吗?单从图上不能确定心梗,有严重的心肌缺血表现,但临床还要看临床表现,心绞痛发作超过5分钟,且含服硝酸酯类不缓解,都应引起足够的重视,一定查一下心肌酶。
2.对比2楼入院期间的心电图,对判断病情有意义吗?
有意义!短时间内心肌缺血明显加重,而原来的心电图即有心绞痛,加重后理论上要考虑心梗,从而促进心肌酶学动态检测。最可怕的是心电图没有典型心梗表现,而临床也没有胸痛等表现,那对于医患双方都是极危险的。

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发表于 2015-12-14 21:45 | 显示全部楼层
绿漫天涯 发表于 2015-12-13 17:42
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
患者出现比较危险的不稳定性心绞痛,双联抗血小板无可厚非,提 ...

漫漫老师打的比较贴切,顶下
 楼主| 发表于 2015-12-16 09:11 | 显示全部楼层
自己总结一下:
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
答:有指征,给予——阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg(75岁以上不建议给负荷剂量);双抗疗程ECS建议维持12个月,AHA认为6个月更安全,也有的学者认为应个体化,不应拘泥于指南。
2.有没有其他可靠的方法预防急性心肌梗死?
答:冠脉造影,PCI。目前多排双源CT逐渐普及,CTA也可选择。
3.您在实践中要求患者长期口服硝酸酯类药物吗?依从性如何?发生头痛不良反应时您怎么处理。
答:硝酸酯类药物有价值,可以长期给药,应做到“偏心给药”,足量给药(比如消心痛生物利用度不高,5mgTID作用不大,应10mgTID)。
向患者说清楚,硝酸酯类药物有适应过程,开始的头痛症状可能会逐渐适应,坚持一下非常有益,增加依从性,要做细致工作。
患者常常同时口服阿司匹林,也对缓解头痛有帮助。确实不能耐受,可以换其他药物。

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 楼主| 发表于 2015-12-16 09:18 | 显示全部楼层
自己总结第二部分:1.这两份图能找到急性心梗的表现吗?
答:找不到。应急查CK-MB和肌钙蛋白
2.对比2楼入院期间的心电图,对判断病情有意义吗?

单纯依靠心电图不能确定急性心梗,但是心电图对病情判断还是有意义的:
1)心率快了——该患者当时血压80/60mmHg,血流动力学异常已经存在;
2)ST—T改变明显了——提示心肌缺血情况有可能发生变化了;
3)室性早搏多了——提示心肌代谢情况有变化了。



最后请注意该患者的心脏彩超,提示明确的左室肥厚,高心病也是存在的,高心+冠心+心衰+休克同时存在,极度凶险。

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发表于 2015-12-16 10:31 | 显示全部楼层
laojiyiyuanrg 发表于 2015-12-13 15:16
家中老人同样面临冠心病长期服药发问题!
试问:1.如楼主说硝酸酯类药物不做长期服用的标准,因其有 ...

受教了!会定期复查肝功的!
发表于 2015-12-16 14:00 | 显示全部楼层
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
可以考虑双联抗血小板,但患者应该提前查一下血小板和凝血功能。
2.有没有其他可靠的方法预防急性心肌梗死?
患者已长期口服硝酸酯类药物而不能抑制心绞痛发作,考虑冠状动脉的狭窄较严重,西药保守治疗已难以控制,可进行介入治疗置放支架,以迅速改善冠脉血供,防止心梗。只是年纪偏大,不是患者与家属要求,不主张手术治疗。可使用中药配合针灸治疗。
3.您在实践中要求患者长期口服硝酸酯类药物吗?依从性如何?发生头痛不良反应时您怎么处理?
硝酸酯类药物不建议长期使用,根据病情阶段性用药还是必要的,症状改善后可给予有效的中成药如血络通、银杏叶胶囊、麝香保心丸、丹参滴丸等长期维持。可用行气、活血化瘀通络之中药配合针灸内关、膻中、至阳、心俞、膈俞等治疗心梗

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发表于 2015-12-17 01:08 | 显示全部楼层
人的心脏我一直理解为是一个一次性的机器,一旦启动就不能停止,
一旦停止就意味着game 即将 over!
最早对心梗这个词的认知是我很小的时候,大概是上小学的时候吧,
家里有一台雅马哈摩托,两冲程的100排量的,是爸爸上下班的工具。
一个周日,爸爸的兴致挺高,骑摩托带我去离家20里的松花江去钓鱼。
记得那天天气非常好,可以说是风和日丽吧,我们兴高采烈的骑着摩托
行驶在马路上,突然,摩托车突突了几下,像被什么拉住了似的,挣扎
了几下,嘎然停止了行驶,熄火了。那个摩托车是脚踏启动的,没有电
启动的装置,爸爸用力的踹了几脚,摩托车没有点火启动的意思,爸爸
换了一个新的火花塞,还是不行,记不得爸爸踹了多少脚,我只记得爸
爸累得不行。那时通信是不发达的,抛锚的地点又是前不着村后不着店
的,路上的车又少。我们只好推着摩托车走里十几里的路,到了临近的
小镇,那时,一个镇子上也就只有一家能修理摩托车的,那家也没有挂
牌,是打听了几个人才找到的。那师傅询问里几句,用脚启动里几下,
回到屋里拿出一把螺丝刀,把化油器卸了下来,拆开后,叫我们看,原
来化油器里有很多的红色的类似于砖头面子的杂质,修车师傅用一个很细
的金属丝在化油器里的几个进出油的管道里通透,然后用汽油清洗了化油
器底部的污渍,最后把化油器安装上,轻轻的一脚,摩托车点火启动了。
回来的路上,爸爸气愤的说了一句:“真是没病不死人呐”。
我问爸爸,那这摩托得的是什么病?爸爸说:心肌埂塞。
多年以后,当我学到心梗的时候,回想起爸爸的话,还真有些道理。
化油器的堵塞是因为长时间的汽油杂质的沉淀,后来又询问里相关的技师,
才知道化油器的堵塞除了油的杂质外,很多的杂质来源于滤清器失去滤清
作用时更易于导致摩托车发动机的“心梗”......
就像人的心梗,冠脉硬化,狭窄,血栓是基础,其他如情绪激动,劳累,
便秘,睡眠中的呼吸暂停等等都是诱因。
一般来说,年龄越大就相对于机器越老化,出现故障的几率越大。
不用说诡异的心梗里,就是冠心病的其他类型,如心绞痛也都是很多时候
拉心电都看不出异常的,三甲也就能查出一半的心电图异常,不用说二级
,一级医院了。而心梗也就是上帝埋给我们的一个暗雷,让人防不胜防,
不小心就会“粉身碎骨”。
我们除了防范警惕外,对于高危的人群,我们要分类留观的筛查,或收入
院评估,虽然这样也不能100%的避免漏诊,但确实是最好的办法。
对于这样的患者,我们医生应该主动,不要被动,要切实的和患者及家属
交代心梗的危害及相关事项,而不是放弃,抛弃,沟通很重要。不明事理
的,一意孤行的我们也没有办法了。我们尽到里医生的职责了。
至于冠心病心绞痛不论治疗中,还是治疗后,一样有会发生梗死的几率。

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点评

惟妙惟肖的比喻,扎实严谨的功底。为人处事的良方,受益匪浅的体味。多谢了!  发表于 2015-12-17 07:09
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发表于 2016-6-27 00:06 | 显示全部楼层
ybh317 发表于 2015-12-16 14:00
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
可以考虑双联抗血小板,但患者应该提前查一下血小板和凝血功能 ...

这一早就应该用中药的,何至会发展到心梗啊。西药只能当时减轻症状,但不能真正治疗疾病。
发表于 2017-1-4 13:16 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2015-12-16 09:11
自己总结一下:
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
答:有指征,给予——阿司匹林100mg+氯吡格雷 ...

我能请教一下吗?您说预防心梗的有效方法就是冠脉造影?难道检查也算是预防?而且冠脉造影属于有创检查,不是所有人都适合的
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