青霉素皮试——医患双方都应关注

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青霉素皮试——医患双方都应关注
青霉素是临床最为常用的抗生素，因其价格低廉、疗效确切、除过敏外其他不良反应轻微，颇受医患双方青睐。长期的广泛应用使人们产生一个错觉：只要皮试一作，即可放心大胆地用药了。其实事情并非如此简单，近年关于皮试及其结果的正确评价已引发出许多问题，有的用药者甚至因此丧命。

　　皮试消毒液对结果判别有影响
　　青霉素皮试前，采用何种消毒剂作皮肤消毒，对皮试结果判断的准确性有较大影响。如采用传统的消毒剂（75％乙醇），假阳性的出现几率明显增多。据笔者随机观察，可占受试者的10％～15％。主要表现为局部皮丘隆起、偏硬，红晕直径可≥1厘米。其产生原因可能与注药时消毒区乙醇尚未完全挥发，残留剂随穿刺动作渗入针孔，**局部皮肤有关。小儿因皮肤细嫩，皮下组织疏松，更容易被判为假阳性。为避免假阳性结果的产生，近年我们改用m－f皮肤消毒液，配制成1∶80浓度应用，消毒效果良好又不影响皮试的准确性。

　　青霉素溶媒也会影响结果判别
　　青霉素的水溶液很不稳定，其最适pH为6～7，过低易水解失效。因不同溶液所显示的pH值范围不同，本类药物在不同溶液中的稳定性亦有很大差异。如临床常用的5％～10％葡萄糖注射液，pH为3.2～5.5，用做溶媒或稀释液，可催化青霉素分解降效，含糖浓度愈高降解越快，降解物比青霉素抗原性更强，易在输注过程中诱发过敏反应。再者葡萄糖分子是由两个或多个含有6－碳的多羟基醛组成，溶液为胶体，青霉素直接加入其中可被浓缩，输入人体有形成栓子的可能，而生理盐水、林格氏液的pH为5～7，加入青霉素后形成的注射液pH为5.8～6.2，稳定性好，在室温下存放24小时仅损失效价的9％，宜做溶媒和稀释液。

　　青霉素皮试液的配制和保存对结果判别很重要
　　皮试液宜用生理盐水，而不可应用注射用水。因后者可使青霉素产生青霉烯酸，不仅局部**性强，还易于血浆蛋白结合形成青霉素噻唑蛋白，诱致过敏反应。据测定，青霉素的水溶液在37℃下放置24小时，青霉烯酸的含量较配制时增加200倍左右。其水剂在放置过程中pH值会逐渐降低，下降速度与温度、药物浓度、放置时间呈负相关。溶液pH下降易使青霉素产生聚合反应，生成大分子致敏性聚合物。用做皮试液，不仅能呈现假阳性反应，还容易引起过敏性休克。因此皮试液配制好后应置低温保存，只限当日使用。

　　青霉素皮试液的适宜剂量
　　我们从应用的安全性、敏感性、疼痛比较与皮试结果是否容易判断等方面作长期追踪比较，发现青霉素皮试液的最佳浓度为400单位/毫升，每次注射皮丘的容积以0.05毫升，剂量20单位最为适宜。

　　再次用药别忘了皮试
　　虽然一般而言是儿童停用青霉素超过3天，成人超过7天，应重新皮试。但我们认为，凡停用超过72小时需再次用药者，即应重作皮试，以防不测。

　　不同品种、厂家与批号的青霉素应皮试
　　青霉素过敏的根源在于药物品质不纯，其中所含青霉烯酸、青霉噻唑等是主要的致敏原。目前应用进口的高品质青霉素是不作皮试的，这在西方的多数国家亦成惯例。鉴于国产药物因不同工艺流程所含致敏物的种类与数量不同，使用不同种青霉素（如氨苄青霉素，新青霉素等）不宜一律应用青霉素G盐替代皮试，用药中途更换不同厂家或同一厂家的不同生产批号的药物时亦应重新皮试，以策安全。

　　小剂量用药不能替代皮试
　　少数病人因惧怕疼痛不愿接受皮试，要求医务人员先用小剂量肌注，若无反应再用大剂量，某些基层医院有时因此酿发事故。因为青霉素过敏多为I型变态反应，药物仅在特异质的人体中起激发信号作用，过敏与否和用量多少无关，我们曾遇2位到医院探视病人，嗅到含青霉素分子的空气而发生严重过敏反应者。

　　局部用药也应作皮试
　　曾见乡村医生将青霉素粉剂撒在创面上，作为消炎杀菌药物，也有的将青霉素乳剂或粉剂作为结膜炎时的点眼用药，这样做危险极大。因为青霉素及其降解产物只是半抗原，它们可与表皮蛋白结合形成完整抗原，在体内产生多种抗体引起过敏。因此青霉素类不宜局部用药，确需使用，一定勿忘皮试。

　　皮试观察期间同样能发生过敏反应
　　卫计委药物不良反应监控中心的统计表明，少数人可于皮试时发生过敏性休克，因此致命的病人中25％死于皮试时。因此青霉素皮试前应备好急救药物，注射后严密观察，一旦出现异常反应，立即皮下注射肾上腺素。即使皮试阴性者，在首次用药或每次注射后的半小时内，亦应警惕。因不少过敏反应发生在续用过程中，倘过早离开医院，可因来不及抢救而致命。

　　小儿用药的皮试问题
　　小儿用药应否皮试争论已久。一种观点认为即使是新生儿，在首次应用青霉素前也无法排除曾与此类抗原有过隐性接触的可能，故应作皮试。另有人认为，出生后4周内初次用药可免作皮试，因这一年龄的小儿体内IgE合成能力尚不健全，即使属过敏体质或已潜在接触过青霉素抗原，机体亦不能完成致敏过程。再者，新生儿皮肤红润，容易出现假阳性，故半岁以内的儿童应尽量免作皮试，确需皮试者需用生理盐水作对照。

　　青霉素能否脱敏注射
　　较早认为青霉素过敏者又确需用药（如孕妇患梅毒）时，可口服脱敏。这一方法随着新型抗菌药物的问世，已失去应有价值。为防意外，青霉素脱敏注射应予禁止。

　　青霉素皮试的最佳部位
　　有人将前臂分为三区九点进行随机对照研究，发现腕横纹上3厘米正中点为最佳注药点，此处为前臂内外侧皮神经、尺神经结合部，神经末梢较为稀疏，痛感较轻，观察容易。

　　青霉素皮试可否替代头孢类药物的过敏试验
　　因头孢类与青霉素类有共同的化学结构—β内酰胺环，可呈现部分交叉过敏反应，不少基层单位常以青霉素皮试代替头孢类。但头孢类过敏几率明显低于青霉素（仅为其25％），青霉素过敏者使用头孢亦仅10％～14％发生过敏，鉴于两者各有其独自的致敏物质，因此不可以青霉素皮试完全替代后者。临床发现确有少数患者，仅对头孢过敏而对青霉素无交叉过敏的奇特现象。