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[起搏心电图] 何方田老师起搏心电图讲座之十九 解读双腔起搏器A(P)-V间期改变的常见原因

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发表于 2015-11-3 20:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

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基础起搏心电图系列讲座(19:

解读双腔起搏器AP-V间期改变的常见原因



浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室  何方田


A-V间期称为起搏的房室间期,是指心房起搏脉冲到心室起搏脉冲发放所需的时间;而P-V间期则为感知的房室间期,是指心房电极感知自身P波后到心室脉冲发放所需的时间。设置A-VP-V)间期时,需要考虑优化心房收缩和心室充盈的时间、鼓励自身的房室传导及节约电能,大多设置在150200ms,通常程控的P-V间期较A-V间期短3050ms。肥厚性梗阻型心肌病患者则需设置较短的A-VP-V)间期(0.10~0.11s为宜),以期在右心室心尖部起搏时能降低左心室流出道的压力差而改善患者的血流动力学。

双腔起搏器引起A-VP-V)间期改变的常见原因有以下8种:①心室安全起搏;②开启A-V间期滞后搜索功能或动态改变功能; A-VP-V)通道呈文氏现象;④开启房室结优先功能;⑤开启心室起搏阈值自动检测功能;⑥磁铁试验时出现A-V间期缩短; P-V间期呈长、短交替出现。现结合13个图例进行详细解读,以飨读者。


一、心室安全起搏

心室安全起搏是指在心房脉冲发放后100120ms处触发心室脉冲释放,防止心室电极交叉感知到非QRS波群等其他电信号后被抑制而引起心室停搏。其心电图特征是在时距100120ms出现连续2次起搏脉冲,第1个为心房起搏脉冲,第2个为心室安全起搏脉冲(图1)。

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1  双腔起搏器发放心室安全起搏脉冲(R5搏动)


二、开启A-V间期自动滞后搜索功能或动态改变功能

1A-V间期滞后搜索功能

A-V间期滞后搜索功能分为正滞后搜索功能(程控的A-V间期值+程控的滞后值)和负滞后搜索功能(程控的A-V间期值-程控的滞后值)。

1A-V间期正滞后搜索功能:是指起搏器搜索到室上性激动(窦性P波、房性P′波或AAI起搏P′波)下传心室后,A-V间期将自动地延长至最大值1次(图2),借以给室上性激动下传心室的机会;若起搏器未感知到室上性激动下传心室,则其搜索功能在每5min或每256次心搏后按设定的滞后值自动地延长A-V间期1次,然后再恢复到原来程控的A-V间期,周而复始。但无论何时,只要自身心房频率或感知驱动频率>90/minA-V间期正滞后搜索功能将失去作用。

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2  双腔起搏器开启A-V间期正滞后搜索功能(所程控的A-V间期

0.32s,滞后值0.06sR3搏动的A-V间期突然延长至0.38s

2A-V间期负滞后搜索功能:是指起搏器搜索到室上性激动(窦性P波、房性P′波或AAI起搏P′波)下传心室后,A-V间期将自动地缩短并持续维持5min255次心搏,借以维持心室起搏,在第256次起搏搏动恢复到原来程控的A-V间期;若起搏器未感知到室上性激动下传心室,则其搜索功能在每5min或每256次心搏后恢复到原来程控的A-V间期1次,然后按设定的滞后值自动地缩短A-V间期,周而复始(图3)。A-V间期负滞后搜索功能适用于肥厚性梗阻型心肌病患者,通过缩短A-V间期来减轻心脏的前负荷及保持心室连续起搏来改变心脏除极顺序,以期达到缓解左心室流出道梗阻之目的。

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3  双腔起搏器开启A-V间期负滞后搜索功能(所程控的A-V间期0.30s,滞后值0.15sR4

动的A-V间期突然缩短至0.15s)和频率负滞后功能(A3-A4间期1.16s)、室性融合波(R1搏动)

2A-V间期动态改变功能

A-V间期动态改变功能是指双腔起搏器的A-V间期能模仿正常心脏的房室结传导功能,会随着自身窦性频率或感知驱动频率的变化而自动地缩短或延长,又称为频率适应性A-V间期(图4)。通常动态改变的A-V间期按照前一个V-V间期的15%增减,直至程控的A-V间期最大值或最小值。它更符合生理要求,有利于心脏的充盈和增加心排血量,有利于控制起搏器的上限频率及防止起搏器介导性心动过速的发生。

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4  双腔起搏器开启A-V间期动态改变(A-V间期由0.14s0.20s)和频率平滑功能(95→75→67

→58/min)、心房电极感知功能过强(心房电极感知肌电波后触发心室起搏,如R2~R4搏动)


三、A-VP-V)通道呈文氏现象

当自身心房频率略高于起搏器上限频率、P-R间期长于程控A-V间期时,心房电极感知自身P波后并不立即触发心室起搏,而是先抑制心室起搏脉冲发放,通过P-V间期逐渐延长后再触发心室起搏,直至P波落在心室后心房不应期内而不再被心房电极所感知和触发心室起搏,将过快的心房频率降至起搏器上限频率范围以内。此时双腔起搏器以DDIVDI模式起搏(图5)。

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5  双腔起搏器以DDI模式起搏、房室呈65文氏现象方式进行频率回退

(窦性P波频率107/min,起搏器设置的上限频率100/min


四、开启房室结优先功能

房室结优先功能是指双腔起搏器自动调整A-V间期或转换起搏模式,保证自身窦性激动能通过房室结下传心室以获得正常的心室除极和收缩顺序。它包括A-V间期自动搜索功能和心室起搏管理(MVP)功能两种。

心室起搏管理功能是指双腔起搏器平常以AAIAAIR)模式工作,当患者发生一过性二度房室阻滞时(1P波下传受阻),被阻滞的P波不触发心室起搏,而是触发保护性心室安全起搏,其发放间期为A-A间期加上80ms(图6);当发生高度~三度房室阻滞时,起搏器将自动地转换为DDDDDDR)模式,其A-V间期与原设定的A-V间期一致,确保房室同步收缩(图7、图8)。而后分别于124816min……16h,重复检测房室传导,一旦检测到房室恢复正常传导,起搏器又将自动地转换为AAIAAIR)模式(图9),尽量减少心室起搏所占的比例,借以降低起搏器综合征的发生率,以确保患者的安全。心室起搏管理功能适用于房室传导功能正常或间歇性房室传导功能障碍者,它能减少99%的心室起搏量,并降低发生持续性心房颤动的风险。(图5~图8系同一患者24小时动态心电图不同时间记录)

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6  双腔起搏器以AAI模式起搏、开启心室起搏管理功能(R3R6搏动)、不典型

房室文氏现象或房室结双径路传导伴慢径路不典型文氏现象、完全性右束支阻滞

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7  双腔起搏器以AAIR1R2搏动)及DDDR5~R11搏动)模式起搏、开启心室起搏管理功能(R3R4搏动)、不典型房室文氏现象或阻滞型房性早搏(P5′)、完全性右束支阻滞(R1R2搏动)

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8  双腔起搏器检测到高度房室传导阻滞时,自动地将AAI

起搏模式(R1~R3搏动)转换为DDD起搏模式(R4~R6搏动)

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9  双腔起搏器开启房室结优先功能(从DDD起搏模式自动转换为AAI起搏模式)


五、开启心室起搏阈值自动检测功能

1、基本概念

心室起搏阈值自动检测功能是指起搏器自动地测定起搏阈值,并根据阈值的变化自动地调整输出能量,即先以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室,若确认起搏脉冲未能夺获心室,则起搏器将以较高的输出能量发放心室备用脉冲,确保夺获心室,借以节约电能和避免心室失夺获。故开启此功能起搏器具有以下四个特性:①自动检测起搏阈值;②自动调节输出能量;③确认自动夺获功能(Auto Capture);④自动保护性起搏,即发放心室备用安全起搏脉冲。

2Auto Capture在运作时其心电图特征

Auto Capture在运作时其心电图特征:①非心房起搏时,即跟踪窦性P波起搏,心室会发放2个起搏脉冲,且前一个心室起搏脉冲发放时P-V间期很短(2540ms),与后一个心室备用脉冲的时距80100ms(图10。②当心房起搏时,一个心搏中会出现3个起搏脉冲发放,其中第12两个起搏脉冲的时距很短,约50ms;第23两个起搏脉冲的时距为80100ms(图11)。③大多数情况下,起搏状态改变时均表现为起搏QRS′波群呈成对出现。

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10  双腔起搏器心室起搏阈值自动检测时P-V间期缩短(R1R4搏动)、发放心室

备用脉冲(R1R2搏动)、P-V间期设置过长诱发起搏器介导性心动过速(R5R9搏动)

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11  双腔起搏器心室起搏阈值自动检测时A-V间期缩短

R3~R6搏动)、发放心室备用脉冲起搏心室(R5R6搏动)


六、磁铁试验时出现A-V间期缩短

为了检测起搏器的起搏功能、了解电池的电量及终止起搏器介导性心动过速,需进行磁铁试验。当磁铁放置在起搏器植入部位的表面时,起搏器将以固定模式进行起搏(DOO模式),起搏频率大多会加快,少数按照程控的基础频率起搏。此时,其A-V间期缩短。

双腔起搏器磁铁试验的心电图特征为:①起搏脉冲按固定性频率发放,不受自身节律的干扰;②A-V间期固定缩短;③起搏脉冲可以夺获心房、心室引发相应的起搏P′波、QRS′波群(图12)。

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12  双腔起搏器磁铁试验时出现固定性起搏和A-V间期缩短(R1~R5搏动),

移去磁铁后出现AAI模式起搏伴正常A-R间期0.19sR6~R8搏动)


七、P-V间期呈长、短交替出现

有时在同一份心电图上,可见P-V间期呈长、短交替出现(图13),但其发生的原因不明。有学者认为Auto capture运作缩短了A-V间期,而最大跟踪频率则延长了A-V间期,同时终止了Auto capture运作,这两者共同作用而形成了P-V间期长短交替现象。

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13  双腔起搏器的P-V间期呈长、短交替出现(0.24s0.13s




参考文献略

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发表于 2016-2-24 15:10 | 显示全部楼层
谢谢老师指导,努力学习
发表于 2016-2-20 18:46 | 显示全部楼层
您此帖选入爱爱医杂志《专家讲坛》栏目。目前正在组稿,请您关注“爱爱医杂志版”相关帖子,跟帖领取作者投稿奖励。
再次感谢您和何老师的辛勤付出。
发表于 2015-11-14 23:29 | 显示全部楼层
很好的学习资料
发表于 2015-11-7 21:48 | 显示全部楼层
很好学习了
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