执业资料

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第一节　概论　　·180年来，输血技术的应用挽救了多少人的生命　　·恰当的输血可以起死回生　　·不当输血可引起严重的并发症　　　　输血要严格掌握适应症，节约用血　　概论　　节约用血　　·杜绝不合理用血　　·开展成分输血　　·提倡自体输血　　一、输血的适应症　　·急性失血　　·慢性贫血　　·血小板减少或功能异常　　·凝血异常　　·严重感染或低蛋白血症　　（一）急性失血　　·多见于外伤、手术，但未必输血（容量、缺氧）　　·输血未必输全血　　·全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子（21天超过20mmol/L）、乳酸等　　·血小板1天后很少存活　　·白细胞4天后大多失功，粒细胞1天　　·Ⅴ和Ⅷ因子在ACD中保存5天和1天　　2003年考题　　·全血在保存过程中，发生了“保存损害”，丧失了一些有用成分，它们是 （答案：A）　　A.血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子 　　B.红细胞、白细胞、血小板 　　C.白细胞、血小板、稳定的凝血因子 　　D.白细胞、血小板、纤维蛋白原 　　E.血小板、淋巴细胞、凝血因子Ⅶ　　输血的适应症　　急性失血治疗原则　　·晶、胶扩容　　胶体液是指人造胶体（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。 　　·合理输血（主要是输红细胞）。急性失血治疗方案:　　·失血量不超过血容量的20%，血红蛋白（Hb）大于100g/L者，应输注晶体液补充血容量，原则上不输血　　·失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L者，除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞　　·失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者，除了输注晶体液、胶体液和红细胞，亦可输部分全血，但全血不是非用不可　　2000年考题:　　成人失血500-800ml，首先考虑输入（答案：E）　　A.全血 B.血浆 C.浓缩红细胞 D.白蛋白 E.晶体液　　2003年考题　　·男，52岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约600ml，心律92次／分，呼吸21次／分，血压13.1／8.0kpa（98／60mmHg），血红蛋白105g/L。在输血问题上，正确做法是 （答案：A）　　A.输注晶体液补充血容量，原则上不输血 B.输全血600ml补充丢失的失血量 　　C.输血浆和红细胞各300ml代替丢失的全血 　D.输红细胞悬液600ml，不必输注全血 　　E.输血浆600ml补充血容量，不必输注红细胞　　输血的适应症　　不主张血浆补充血容量—未灭活，增加传染病危险　　晶体液、人造胶体液和白蛋白则比较安全 　　简单总结一下　　·Hb大于100g/L，不输血　　·Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况（是否缺氧）　　·Hb小于 70g/L，输血　　2004年考题　　·传播病毒危险性最大的血液成分是（答案：D）　　A.红细胞B.白细胞C.血小板D.血浆E.冷沉淀　　（二）慢性贫血 　　·针对病因治疗，不轻易输血　　·患者已通过代偿能够耐受Hb的减低　　·Hb减低不是输血的最好指标，以症状为主　　无明显症状暂不输血　　·血容量一般正常，有输血指征则输红细胞　　因为全血中的血浆有扩容作用→循环超负荷　　慢性贫血患者的输血指征　　·Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者　　·贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。选择何种红细胞制品要根据病情决定 　　（三）血小板减少或功能异常 　　·血小板生成减少—输注血小板的主要适应症 常见于再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭　　·先天性或获得性血小板功能异常—血小板计数正常，但血小板有质的改变，少见血小板稀释性减少—大量输注红细胞或保存全血引起的，不多见　　（四）凝血异常　　·先天性凝血异常—血友病最为多见，先天性缺乏因子Ⅷ，用冷沉淀或因子Ⅷ浓缩剂治疗　　·获得性凝血异常—其他基础疾病的并发症，如肝功能衰竭引起的出血　　·大量输血也会伴发凝血功能障碍　　获得性凝血异常和稀释性凝血功能障碍适合应用新鲜冰冻血浆（FFP）治疗。对有纤维蛋白原减少者，可输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂 　　（五）严重感染或低蛋白血症 　　·抗生素难以控制的严重感染——免疫球蛋白　　·低蛋白血症——白蛋白　　·中性粒细胞显著减少并发的感染——粒细胞集落**因子（G-CSF），不轻易输注浓缩白细胞　　·全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。异体蛋白质先分解成氨基酸之后参与蛋白质合成，而血浆白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢，必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量较低　　·输全血不能增强机体抵抗力，单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低　　自身输血:　　·预存自身输血　　·自身稀释法输血　　·手术中血液回收　　·术后引流血液回输　　2000年考题　　·最能减少输血的并发症且无传染疾病危险的是 （答案：E）　　A.输新鲜血 　B.输新鲜冰冻血浆 　C.输浓缩红细胞 　D.输白蛋白制剂 　E.自体输血　　二、成分输血　　（一）成分输血的优点：　　·制品容量小，有效成分高，治疗效果好　　·使用较安全，不良反应少　　·保存、使用方便　　·综合利用，节约血资源　　（二）成分输血—主要制品的临床应用　　1.红细胞悬液（添加剂红细胞）：用多联袋（几个袋子连在一起）制备，先把全血离心，然后尽量移除上层血浆，再把添加剂加入红细胞内即制成。它不仅能使红细胞很好地保存，而且红细胞被添加剂稀释，输注更流畅。这是目前最为常用的红细胞制品 　　 红细胞悬液适应症　　①血容量正常的慢性贫血需要输血者　　②外伤、手术、内出血→急性失血需要输血　　③小儿、老人及妊娠期并发贫血需要输血者　　红细胞悬液剂量及用法　　视病情而定，成人1单位（200ml全血制得）提升Hb 5g/L估算，小儿5ml/kg 提升1克/分升 　　充分混匀，输血器输注 　　2.浓缩红细胞：将采集到联袋内的全血经过离心使红细胞下沉，把上层血浆移走，剩下的红细胞和少量血浆即为浓缩红细胞。　　（1）适应症：与红细胞悬液相同　　（2）剂量及用法：与红细胞悬液相同 　　3.少白细胞的红细胞：从全血或红细胞悬液中去除白细胞。　　n离心法（又称去膜法）能去除70%以上的白细胞，我国血站普遍采用　　n滤器过滤法 能去除95%以上的白细胞。好的滤器能使白细胞去除率达99.9%以上，多在血库或床边进行 　　适应症：　　·多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者　　·准备作器官移植患者　　·需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血　　·剂量及用法：同悬红　　2004年考题：　　准备进行骨髓移植的患者需要输血改善贫血症状，首选的血液制品为（答案：C）　　A.全血　B.红细胞悬液　C.少白细胞的红细胞　D.洗涤红细胞　E.浓缩红细胞　　4.洗涤红细胞　　全血或红细胞悬液经过离心，把上层血浆或添加剂及白膜层移去，再用无菌生理盐水反复洗涤红细胞（常规洗涤3次），最后加50ml生理盐水悬浮即制成　　成分输血—主要制品的临床应用　　适应症：　　·输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等）　　·高钾血症及肝肾功能障碍　　·自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症 　　·剂量及用法：制备过程中损失了部分红细胞，用量要比悬红大一些 　　5.浓缩白（粒）细胞：制备方法有手工法和血细胞分离机单采法。主要原因是：①目前普遍采用的制备方法（包括单采法）难以获得足够量的粒细胞；②粒细胞离体后功能很快丧失；③粒细胞输注副作用大；④粒细胞显著减少的患者已有比较好的治疗方法，如注射G-CSF 　　浓缩白（粒）细胞输注具备以下3个条件　　·中性粒细胞低于0.5×109/L　　·有明确的细菌感染且感染相当严重　　·强有力的抗生素治疗48～72小时无效 　　·剂量及用法　　 每天输注的剂量要大于1.0×1010个粒细胞，而且要每天输注一次，连续4～6天，直到感染被控制或证明无效为止，用输血器输注 　　6.浓缩血小板—采集　　·血细胞分离机单采法：从单个供者采集一次就够一个治疗剂量，混入的白细胞和红细胞极少　　·手工法：从全血经离心分离制备，需要多个供者才够一个治疗剂量，混入的白细胞和红细胞较多　　·我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板2.5×1011个　　（1）浓缩血小板—适应症：　　·各种原因引起的血小板数低于20×109/L伴有严重出血　　·血小板数不低，但因功能异常致严重出血　　·大量输血所致稀释性血小板减少伴严重出血　　·预防性输注：仅用于血小板数较低并有潜在出血危险的患者，不可滥用　　（2）浓缩血小板的剂量及用法：　　·输注剂量视病情而定　　·每m2体表面积输入1.0×1011个血小板，→输注后1小时的外周血小板数增高（5～10）×109/L　　·儿童每10㎏体重要输手工法制备的血小板2个单位（200ml全血制成的血小板为1个单位）　　7.新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后于6～8小时内分离出血浆，并迅速在－30℃以下冰冻成块，几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆　　（1）适应症：　　·单个或多种凝血因子缺乏的补充　　·大量输血伴发的凝血功能障碍　　·口服抗凝剂过量引起的出血　　·抗凝血酶Ⅲ缺乏　　·血栓性血小板减少性紫癜　　·血浆置换时作为置换液 　　（2）剂量及用法：　　首次剂量为每㎏体重10～15ml，维持剂量为每㎏体重5～10ml。37℃水溶中融化，不断轻摇血袋，直到血浆完全融化为止。融化后在24小时之内用输血器输注 　　8.普通冰冻血浆 它与FFP的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低，适用于因子Ⅴ和Ⅷ以外凝血因子缺乏患者的替代治疗　　9.冷沉淀 FFP于4℃融化后分离出沉淀物 　　适应症：①儿童及成人（轻型）血友病A型；②血管性血友病；③先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 　　剂量及用法：每10㎏体重输入1～1.5单位（400ml全血的血浆制备成1个单位）。用前需融化，尽早快速输注 　　10.健康人血白蛋白（白蛋白） 从混合人血浆中提取而得，经60℃10小时加热灭活各种病毒，无传播病毒性疾病的危险　　（1）适应症：低血容量性休克的扩容、各种原因引起的低蛋白血症、防止新生儿溶血的核黄疸　　 正常人血清白蛋白含量35～50g/L，占血清胶体渗透压3.5～3.7kpa的60～80%，白蛋白1g可保留循环水份18ml，25g白蛋白的渗透压相当于500ml血浆；白蛋白能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸　　（2）剂量及用法：根据病情和检验结果，成人每次4～10g，小儿0.5～1g /㎏ ，缓慢静脉滴注 　　2003年考题　　男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白／球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是（答案：E）　　A.全血　　B.新鲜冰冻血浆 　C.普通冰冻血浆 　D.冷沉淀 　E.白蛋白　　11.静脉注射的免疫球蛋白 应用某些技术由上千人份的混合血浆制备。免疫球蛋白替代治疗实际上是把免疫球蛋白制剂中所含的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快变为暂时免疫保护状态　　·适应症：应用范围日益广泛　　·小剂量→低丙种球蛋白血症的替代疗法　　·大剂量→自身免疫性疾病的治疗　　　　　　→单独用抗生素难以控制的严重感染 　　 　 　　→接受化疗或放疗的血液病患者并发的全身性病毒和（或）细菌感染的治疗　　·剂量及用法：小剂量每3～4周输注0.1～0.3g/㎏；大剂量每天输注0.4g/㎏，连续5天为一疗程 　　三、输血的并发症及其防止　　·输血不良反应和并发症：输血中或输血后出现新的症状和体征，不能归因于受血者原发疾病 　　·即发反应：输血期间或输血后24小时内　　·迟发反应：输血后几天至十几天 　　·免疫性反应：由免疫机制而发生的反应　　·非免疫性反应：非免疫性输血反应 　　（一）非溶血性发热性输血反应　　定义:输血期间或输血后1～2小时内受血者体温升高1℃以上，排除其他可导致体温升高的原因　　临床表现:寒战、发热、恶心、呕吐、出汗、皮肤潮红等，一般血压不降低 　　非溶血性发热性输血反应—发病机制　　免疫性：输血的患者血浆内含抗白细胞抗体，和输入血液中的白细胞发生反应**产生和释放内源性热源物质，或通过补体和巨噬细胞发生反应释放内源性热源物质。主要的内源性热源物质包括白细胞介素－1β（IL－1β），白细胞介素－6（IL－6）和肿瘤坏死因子（TNF）　　非免疫性：主要是热源反应。采、输血器材污染了热源质　　2003年考题　　去除血液中白细胞可有效预防的输血不良反应是（答案：A） 　　A.非溶血性发热性输血反应 　B.过敏反应 　C.细菌污染反应 　D.急性（即发性）溶血性输血反应 　　E.迟发性溶血性输血反应　　治疗：使用退热镇痛药可缓解症状　　预防：去除血液中白细胞，残留白细胞少于5×108可预防大多数免疫性非溶血性发热性输血反应发生；输注洗涤红细胞　　2004年考题：　　男性，35岁，因慢性再生障碍性贫血2年，头晕、乏力、心悸2天入院。入院时检查：贫血外貌，Hb50g/L，患者既往有多次输血史，1个月前在输血过程中曾出现发热反应，体温达39.5°，经对症处理缓解。此次给予输血治疗，首选的血液制品是（答案：E）　　A.全血　B.洗涤红细胞　C.浓缩红细胞　D.红细胞悬液　E.少白细胞的红细胞　　输血的并发症　　（二）溶血性输血反应　　1.供、受者之间免疫性不配合，输入的红细胞具有患者体内已有抗体相应的抗原，抗原抗体反应导致输入的红细胞破坏。可分为即发反应和迟发反应。前者主要表现为血管内溶血，后者多表现为血管外溶血　　2.临床表现：　　 ①即发性：发热、发冷、恶心、呕吐、贫血、呼吸困难、低血压、心动过速， Hb尿，严重者最后发生急性肾衰竭，DIC，抢救不及可致死亡　　 ②延迟性：输血后Hb不升反降，多无症状或轻微，一般无Hb尿，严重者可出现发冷、发热、黄疸、胸背痛，呼吸困难和Hb尿等，肾衰，DIC少见 　　3.治疗　　·立即停止输血，并保持静脉输液通畅。如输血后Hb不升甚至下降而原因不明时，应慎重考虑是否是迟发性溶血性输血反应引起，一旦确诊，再输血应严格交叉配血　　·溶血性反应抢救治疗的关键是早期诊断，积极治疗　　·抗休克治疗，改善肾血流，减轻肾缺血和利尿以防止肾衰竭，防止DIC，必要时可考虑换血治疗　　4.预防　　·必须严格、准确地进行输血前检查，包括ABO正、反定型，RhD定型，交叉配血试验及不规则抗体筛检，这对于有输血史和妊娠史的患者尤其重要，以确保配合性输血。血液发放、输注必须严格执行核对制度，杜绝一切人为差错　　（三）过敏反应　　1.轻度反应发生率1%～3%，严重过敏反应少见，为1/2万～4.7万单位血　　2.临床表现　　轻度过敏反应主要表现为荨麻疹，严重时可出现出汗、皮肤潮红、胸骨后痛、血压下降、血管神经性水肿甚至休克，有的可出现发冷、发热 　　3.过敏反应—发生机制　　血浆蛋白和受血者体内的相应IgE抗体反应而致。可引起过敏反应的主要的血浆蛋白为IgA。当IgA缺乏者（或IgA亚型缺乏）输入含IgA的血液和血液制品会导致致敏产生相应抗体，再次输入含IgA的血液和血液制品时就会发生过敏反应。其他可引起过敏反应的蛋白质包括免疫球蛋白多聚体，外源性特应性变应原（如花粉、牛奶、鸡蛋等）。当输入含这些过敏原的血液时少数受血者会发生过敏反应 　　4.过敏反应—治疗和预防　　·应停止输注。需要时使用抗组胺药、肾上腺素，发生血管神经性水肿时应使用氢化可的松，必要时插管、气管切开以保持呼吸通畅。　　·对IgA或其亚型缺乏者需输血时，应输注从IgA缺乏者采集的血液，亦可输注经专门处理去除IgA的血液制品，如洗涤红细胞，去除IgA的血浆蛋白制品。对既往有输血过敏史患者，可在输血前给予抗组胺药物以预防和减轻过敏反应