预激综合征治疗方法再思考

王*振

在有症状的预激综合征（WPW）患者中，有效导管消融术是最常见的治疗策略。但是对于无症状患者的管理目前仍存在争议。对这类患者治疗重点是降低猝死、室性心律失常及房颤风险。就恶性室性心律失常风险而言，传导通路的短暂顺行不应性代表着最高风险。例如，对于房颤患者，较高的风险与传导通路R-R间期持续低于250 ms有关。在没有高风险特征时，无症状WPW患者的心脏骤停发生率相对较低（＜0.2%）。

一项8年前瞻性研究对低风险无症状WPW患者的概念提出了挑战。该研究纳入了2169例来自意大利单中心WPW注册机构的受试者，其中，1001例受试者未行射频消融（550例无症状），1168例接受了射频消融（206例无症状）。全部患者进行了侵入性电生理学测试以检测传导通路的传导性能。研究确认了消融术的有效性，其中98.5%的患者手术成功。然而，即使是在很有经验的医院，并发症发生率也高达3.9%。

幸运的是，大多数并发症是暂时的，但1例患者发生完全性心脏传导阻滞，3例患者发生左束支传导阻滞，可能会影响房室传导。在未消融组中，15例患者发生室颤（VF，13例无症状，2例有症状），78例发生恶性心律失常（48例无症状，30例有症状）。

VF患者中有两个值得注意的发现：全部患者恢复知觉后未发生神经后遗症，87%的事件发生在儿童。即使是在复苏术极好的医院，结果仍然如此之好，这可能提示WPW患者的心脏骤停机制不同于结构性心脏病患者。其中11例患者在静止时发生VF，4例在跑步时发生VF。尽管初始时均无症状，但15例患者在VF发生前出现晕厥前或晕厥症状。

恶性心律失常最常见的形式是预激伴房颤，往往被认为是心室不稳定或VF的前兆性节律。

全部患者消融术成功完成，无房颤患者发展为VF。患者基线电生理学研究数据存在两个重要特征：可诱导性房室折返性心动过速（可恶化为AF）患者与传导通路短暂顺行不应性患者更易发生VF。

该研究肯定了现行的治疗方法，即有症状和无症状的高风险患者（通过传导通路电生理学性能分层）均可从消融治疗中获益。但也同时证实，导管消融术和电生理学检查存在风险。除了前瞻性研究，这些数据并不支持广泛筛查无症状WPW患者以降低心脏骤停风险。

研究者表示，对无症状患者进行密切随访是必要的，因为高风险患者经常会出现症状，这预示着可能发生不良心律失常事件。不幸的是，只监测症状是不够的，因为只有少数患者在发生VF前出现症状。

尽管近半数VF事件发生在院外，但是全部患者均未发生后遗症，原因何在？这需要对发病机制和WPW心脏不稳定性维持机制进行进一步的研究。也可能是因为事件数量较少而无法提供可与其他心脏骤停人群相比较的证据。

竞技运动员通常被认为是WPW高风险人群，因此提倡对其进行额外的电生理学检查。该建议的理由是：无症状个体在锻炼或有精神压力时最易发生事件。意大利注册机构对运动时多发VF的观点提出质疑。然而，即使是在该注册机构中，运动相关的事件发生率也高达36%。如果采取保守方法对无症状患者进行检查，那运动平板试验就可用来检测其传导阻滞时的心律。尽管这无法完全模拟运动员的身体和精神压力（影响传导通路性能），但仍可以帮助识别运动过程中有阻滞趋向的低风险途径。

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很好的文章，保存下，待以后慢慢学习。