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患者一般资料:男性,80岁,退休教师,汉族,已婚,体重75kg。
主诉:咳嗽、咳痰伴周身不适1周。
现病史:患者于入院前1周受凉后出现咳嗽、咳痰,咳少量白色粘痰,无血丝,无明显发热,伴周身不适,鼻塞、流涕,无胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急,无头痛、头晕,于当地诊所静点消炎药物治疗,症状无明显改善,为求进一步治疗入院。
患者自发病以来,精神差,进食、睡眠差,二便如常,体重无明显变化。
高血压病病史,血压最高达160/120mmHg,平时口服利血平治疗,血压控制可。
既往否认、冠心病、糖尿病病史。否认食物及药物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,未到过牧区及疫区,预防接种史随当地,无吸烟及饮酒史。
家族史:否认家族性、遗传性疾病史。
查体:BP150/80毫米汞柱,神志清,周身皮肤黏膜无出血点,言语流利,口唇无紫绀,伸舌居中,无颈静脉怒张,颈软,心85次/分,齐未及明显杂音,双肺呼吸音粗,可及少量干湿性啰音,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常,双下肢轻度水肿,双侧病理征阴性。
辅助检查:如下图
血常规提示白细胞偏高,中性比较高,生化提示肌酐偏高。后复查正常。离子钾离子3.25mm/l,肝功血脂可,血糖正常。
胸部CT提示:左肺下叶炎性病变。
颈部血管彩超提示颈动脉硬化。
心脏彩超提示左室射血分数53%,主动脉扩张,主动脉瓣轻度返流,左室舒张功能减退。
讨论内容:诊断及治疗。
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