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[病例讨论] 保守治疗?还是继续治疗脑梗死

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发表于 2015-10-2 20:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男性 80岁
主诉头晕头痛1月,加重伴恶心7天
现病史:患者1月前无明显诱因出现头痛、头晕,头晕不伴视物旋转,不伴肢肢体麻木无力、口眼歪斜、言语不利、流涎,无饮水饮食呛咳,无皮肤蚁行感、抽搐,无大小便失禁症状。未在意,未服用药物。7天前,头晕、头痛症状加重,伴恶心,至当地诊所,按“脑供血不足”给予活血化瘀药物应用,症状好转,3天前,头颅剧烈撞击后,上述症状进一步加重,自诉轻微颠簸后头痛加重,后至“XXX医院”行CT检查示:颅内多发性脑梗死,右侧基底节区软化灶。至我院门诊,以“1.脑梗塞2. 冠心病,缺血性心脏病”为初诊收入我科,入院时神志清,精神尚可,饮食、睡眠及大便均正常,小便频繁,体重无异常变化。
既往史:自诉有“冠心病”史10余年,没有规律服药。“高血压”病史20年,血压不稳,最高血压160/?mmHg,口服吲达帕胺片,血压高时服用药物。“前列腺炎”病史8年,长期口服盐酸特拉唑嗪胶囊、普乐安片、三金片。否认有“糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎肺结核”等传染性病史。无过敏史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境一般。无酗酒、***等不良嗜好。否认到过传染病地方病流行地区。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚姻史:适龄结婚,爱人体健。
家族史:父母已故,死因不详。儿女3人,体健。否认有其他家族性遗传病史。
体          格          检          查
    T 36.6℃    P82次/分     R19次/分     BP138/60mmHg
发育正常,营养中等,扶入病房,自动**,查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见瘀斑、瘀点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,辐辏反射存在。听力下降,外耳道无溢脓,双侧乳突无压痛。双鼻孔无阻塞,无流涕,鼻窦无压痛。口唇发绀,牙龈无红肿溢脓,咽无充血,扁桃体不肿大。外观正常,无颈静脉怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。肝颈静脉回流征阴性。胸部双侧对称无畸形,呼吸频率不快,节律规整。双侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音。双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤。心律82次/分,律齐,心界向左扩大,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。脉搏正常,无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹平软,腹部无压痛,腹壁静脉正常,未见肠型及蠕动波。肝脏及脾脏肋下未触及,肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音及液波震颤均阴性。听诊肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形、关节运动自如无红肿,双下肢无水肿,无杵状指(趾)。
专      科       检       查:
神志清,精神反应差。言语清,记忆力、计算力、判断力、理解力、定向力尚可。可完成指令性动作。颅神经检查:粗侧嗅觉无异常。粗侧双侧视力正常,视野无缺损。听力正常,双眼球居中,向各方向活动灵活充分,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。 面部感觉正常,张口充分,咀嚼有力,下颌无偏斜。双侧额纹、鼻唇沟对称。听力可。无饮水呛咳、构音障碍,双侧软腭上抬有力,悬雍垂居中,双侧咽反射灵敏。双侧转颈耸肩有力。伸舌居中,无舌肌萎缩及震颤。运动系统:四肢无肌萎缩或假性肥大,四肢肢体肌张力、肌力正常,指鼻及跟膝胫试验检查稳准,无不自主运动,反射如下:
  
神经反射:-消失、+降低、++正常、+++活跃、++++亢进
  
深浅反射       左       右
病理反射        左      右
肱二头肌  ++    ++  
Babinski征      -      -
肱三头肌   ++    ++
Gordon征        -      -
桡骨膜     ++    ++
Oppenheim 征    -      -
腹壁  上   ++   ++
Hoffmann征      -      -
      中   ++   ++
脑膜**征      
      下   ++   ++  
Kernig征            -
膝键反射   ++    ++
Brudzinski征        -
跟腱反射    ++   ++
颈强直                -
全身深浅感觉正常。全身皮肤无粗糙及细嫩改变,毛发分布正常,指(趾)甲无松脆脱落,大便正常,皮肤划痕症阴性。
辅  助   检   查
心电图(本院 2015-09-28 ):窦性心律 频发室性早搏临界性电轴左偏
头颅CT(XXXXX医院 2015-09-25):1、颅内多发性脑梗死2、左侧基底节区软化灶3、脑白质脱髓鞘改变
初步诊断:
1、脑梗死
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
                                     缺血性心肌病
                                  3、慢性前列腺炎
                                  4、脑震荡
医嘱:口服药物:血栓通胶囊,谷维素,阿司匹林,吡拉西坦片,曲克芦丁片,生脉胶囊
第一至第三天
       红花注射液/倍他司汀/辅酶A+ATP+肌酐+门冬氨酸钾镁针/胞磷胆碱针+kcl/    患者没有不适症状。
      第四天 第五天
       红花注射液/辅酶A+ATP+肌酐+门冬氨酸钾镁针/ 甘露醇/胞磷胆碱针+kcl/患者头痛,考虑倍他司丁引起,停用。
      第五天               
       红花注射液/辅酶A+ATP+肌酐+门冬氨酸钾镁针/胞磷胆碱针+kcl/ 患者诉甘露醇疼痛,遂停用。今下午,患者轻微颠簸,疼痛加重,比入院时不适症状加重,无肢体障碍。突然想到,这个软化灶可能为以前出血所致,追问患者,患者在此之前并没有外伤,遂考虑较早可能为高血压所致的出血。那么,再加上有外伤史+活血化瘀药物应用,患者症状加重,是不是为软化灶血管不稳定再次出血(这有个疑问,软化灶是否会再次出血?),或者迟发型脑出血的可能。
      现在的问题这个药物怎么应用?活血化瘀的药物敢不敢再次应用?还是保守治疗?
      明天准备停用红花以及口服活血药物。给予/辅酶A+ATP+肌酐+门冬氨酸钾镁针/胞磷胆碱针+kcl/VC+VB6+kcl/保守治疗一下。再次复查一下头颅CT。
      工作经验不足,刚入院只考虑治疗脑梗死,没有意识到会有出血的可能,请各位朋友为我解答疑问,在基层,也没人去讨论,比较郁闷。谢谢大家。


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