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[全科医生日志] [原创]全科版诊疗经验分享+一个谵妄伴震颤的患者

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发表于 2015-9-13 19:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-9-17 19:22 编辑

门诊病志号:No20071008019
安某某,男性,45岁......
主诉:谵妄伴全身震颤3小时(其妻代述)
现病史:该患于3天前受凉后出现头痛及发热,最高体温为38.9℃,当地卫生所给予头孢呋辛钠3.0g、地米5mg,
利巴韦林500mg静脉滴注(2天)及口服尼美舒利后热退,症状缓解。于今晨6点突然出现谵妄,伴发全身震颤来诊。自发病来进食较少,二便正常,睡眠欠佳,体重无增减。
既往史:既往体健,否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等慢性病史,否认“乙肝”、“结核”等传染病史,无重大外伤及手术史,无输血史,无食物药物过敏史。
个人史:出生于当地,无外地久居,无疫区、疫水接触史。7年饮酒史,每日饮白酒约100ml,发病期间未饮酒(当地医生告知输注头孢呋辛钠期间饮酒会发生双硫仑样反应);12年吸烟史,30支/日。
婚育史:适龄结婚,育有2女,子女及爱人均体健。
家族史:否认家族类似病史及家族遗传病史。
T::35.9℃    R:18次/分        P:105次/分,   BP:130/75mmHg
发育正常,营养中等,神志不清晰,胡言乱语,有幻视幻听,精神亢奋,可见全身震颤,以头部及双上肢为著,额部可见冷汗,查体合作。全身皮肤无黄染,未见蜘蛛痣、肝脏,各浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,巩膜轻度黄染,眼睑无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约2.5mm。扁桃体无肿大,咽无充血,口唇无紫绀。颈软,无抵抗,,颈动脉无异常搏动,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双侧呼吸音稍增粗,未及干、湿性啰音。心前区无异常搏动,心界不大,心律108次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹微隆,腹软,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹无压痛及反跳痛、无肌紧张,肝脾未触及,墨菲征(—),肝肾区无叩击痛,肠鸣音2~4次/分。外生殖器及**未查。脊柱、四肢关节未见异常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

讨论:该患还需要做哪些检查,如何治疗?
我的处理:先期未做其他辅助检查,也未用药物治疗,
而是如此如此.....约一小时后患者神志恢复如常,震颤消失。
然后我才告知其去做哪些检查......
您猜猜我做了什么?
三天后公布答案。
欢迎大家讨论。

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参与人数 1专业分 +1 收起 理由
kangjing_dr + 1 感谢您提供病例讨论。

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发表于 2015-9-13 21:28 | 显示全部楼层
非常想知道!
发表于 2015-9-13 21:51 | 显示全部楼层
您老不是给了他一巴掌吧。

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发表于 2015-9-13 21:52 | 显示全部楼层
难道是癔症发作?
发表于 2015-9-13 21:54 | 显示全部楼层
根据楼主提供的信息,本例高度怀疑低血糖症。
低血糖症不是疾病诊断的本质,它是糖代谢紊乱的一个标志。凡确系血糖水平低于正常范围内者,可诊断为低血糖症。但其病因的诊断则比较困难而且较为复杂,分析本例的原因可能系发病来进食较少造成。可急查随机血糖协助诊断。
充分认识引起低血糖的危险因素:①合理膳食,进食少时,适当增加碳水化合物摄入。②酒精能直接导致低血糖,避免酗酒和空腹饮酒。③可作OGTT试验,排除新发糖尿病及其糖尿病性低血糖。

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发表于 2015-9-13 22:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-9-13 22:50 编辑

虽然不知道结果,还是先给anne赞一个!能快速恢复正常的精神症状有多少呢?大概想一下,可能有代谢障碍(包括低血糖),中毒(酒精、毒素或药物代谢比较快的那种),TIA(不多见),癔症也算一个吧(遇到高手暗示治疗一次成功,比如kang版说的一掌之功,)。
颅内感染最不可能,肿瘤占位可能性也不大,变性疾病可以排除,血管病需要鉴别。全身疾病的神经系统表现比如肺脑、肝脑等,则需要相关的病史和检查支持。
需要说明的是正确使用中枢抑制药物,很可能在短期内控制谵妄和震颤。
期待楼主的精彩解读!

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发表于 2015-9-13 22:38 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-9-13 22:45 编辑

如果站在楼主刚接病人的位置(不知道可以短期内恢复正常这个事实),我们可能需要想的更多一些,比如,该患者虽然有谵妄和震颤的表现,但查体
表现却很靠谱,比如
1.生命体征很棒(T:35.9℃    R:18次/分      P:105次/分,   BP:130/75mmHg),心律虽快,但呼吸和血压却超级棒,应该不是一种在短期内致命的疾病。
2.虽然神志不清晰,胡言乱语,有幻视幻听,精神亢奋,可见全身震颤,以头部及双上肢为著,额部可见冷汗,但查体合作,像扁桃体肿大,咽部充血这样的检查,呼吸动度,腹压痛反跳痛、墨菲征,肝肾区叩击痛,以及颈软,无抵抗等都配合的妥妥地(但是不知为啥没有肌力012345级的描述),可见,该患者应该不是一种特别严重的脑解剖结构的(不说器质性哈,器质性范围太大了)损害,而很可能是功能性(尚未发生出血、缺血、坏死、炎症、占位等)性损害,当然水肿例外。
哎呦,对症治疗也不错哦。当然别忘了试个血糖啊,楼上的anne医生又教了我们一次。
见解不全,欢迎狂喷!
观帖回帖是美德,还有鲜花送。

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发表于 2015-9-14 11:08 | 显示全部楼层
低血糖,癔病,酸中毒都有可能。有可能让病人喝了点高渗糖。

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发表于 2015-9-14 14:31 | 显示全部楼层
酒精依赖症?

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发表于 2015-9-14 15:14 | 显示全部楼层
安定10mg肌注

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发表于 2015-9-14 15:38 | 显示全部楼层
酒精性戒断综合征,在饮酒后6到24小时出现。出现震颤。焦虑不安兴奋。出汗。幻视幻听;精神错乱颤妄心动过速等症状;

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发表于 2015-9-17 15:33 | 显示全部楼层
让他喝了两口 哈哈

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发表于 2015-9-17 15:50 | 显示全部楼层
我比较赞同anne医生的看法,考虑低血糖,给予葡萄糖注射液后缓解。

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发表于 2015-9-17 17:08 | 显示全部楼层
酒精戒断综合症。
缓解后查头CT,肝、肾功能、血糖及电解质。

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发表于 2015-9-17 18:42 | 显示全部楼层
酒精戒断综合症????让他再喝上几口吗?〈〉?

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发表于 2015-9-17 19:02 | 显示全部楼层
酒精戒断综合征,这种人离了酒,就是废物一个,很可悲。

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发表于 2015-9-17 21:55 | 显示全部楼层
本帖最后由 落魄医生1 于 2015-9-17 21:57 编辑

根据病史及临表,诊断为:酒精戒断综合症
患者7年饮酒史,360天是离不开酒精的,虽然每天喝的不多。
体征异常:巩膜轻度黄染、腹微隆,当时考虑酒精肝
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关于楼上各位关于低血糖导致的谵妄的想法这里是不成立的。
酒精的戒断造成的谵妄多为活动过多型谵妄,即开始为亢奋状态,对周围环境非常敏感,可出现许
多幻觉和错觉,以幻视多见,幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真,常为恐怖性,如有猛兽攻击自己等等。
因此,患者情绪紧张、恐惧,出现躲避、逃跑或攻击行为以及不协调的精神运动性兴奋等。
但这样的患者反射一般都的正常的。
低血糖虽然也可以引起谵妄,但低血糖的首发症状多以心慌、心悸、饥饿、软弱、手足颤抖、
皮肤苍白、出汗、心律增加、或伴有血压轻度升高等症状为前奏。
脑细胞常因葡萄糖{MOD}不足伴有脑缺氧,可由轻度思维受损以至昏迷、死亡。初时精力不集中,
思维和语言迟钝,头晕、嗜睡,视物不清,步态不稳;可出现幻觉、躁动、易怒、行为怪异等
精神失常表现,还也可出现快速性心律失常等等。
低血糖出现的谵妄一般出现在中晚期,此时处理不及时的话,也许会遗留后遗症甚至死亡.......
且该患无糖尿病史,结合其他资料,排除了低血糖造成的谵妄等症状。
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当时处理:叫护士拿来啤酒,患者连干两大杯(500ml的啤酒杯),约20分钟后,患者稳定了许多,
大约1小时的光景,患者震颤消失,神志基本恢复正常,诉说很累,一头躺在病床上呼呼大睡,
醒来时,已是下午2点......
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后期完善了肝功、超声等检查,诊断为:酒精性肝硬化(代偿期)
处理,以低度酒替代高度酒,逐渐减少酒精的摄入量,嘱咐最好能戒酒。
药物:(易善复)多烯磷脂酰胆碱胶囊  开始2S/次   3/日,2个月后改为1S/次   3/日 再服3个月。

同时给予 营养支持疗法:总量控制,种类增加;先肠内,后肠外;循序渐进,八分为度。
补充维生素B1、维生素B6、叶酸、维生素A、维生素E、锌....
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  • kangjing_dr+10又主观臆断了。 学习了,感谢您的病例。
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