马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
基础起搏心电图解读系列讲座（11）：
起搏器起搏功能异常的心电图表现 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田
起搏器起搏功能异常的心电图表现包括以下内容：①落在应激期内起搏脉冲未能夺获心脏或呈间歇性夺获心脏；②电极漂移或交叉**导致心脏其他部位起搏；③心房与心室电极错接等。现结合7个病例进行详细解读。
一、不起搏（失夺获）或间歇性起搏
1、不起搏（失夺获）
是指心电图上可见起搏脉冲发放，特别是落在应激期内的起搏脉冲，其后始终未跟随相应的P′波或QRS′波群，又称为无效起搏（图2）。若起搏脉冲落在自身激动后的不应期内而未能夺获心脏，则属正常现象，不能误认为起搏功能异常。
图1 VVI起搏器起搏功能异常
例1：患者女性，74岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器9年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1080ms，频率56次/min。Ⅱ导联（图1）未见窦性P波或f波，R-R间期1.86s，频率32次/min，QRS波形正常，为房室交接性逸搏心律，其T波倒置；落在应激期内的心室起搏脉冲，其后未跟随相应的起搏QRS′波群，起搏逸搏周期1.08s，表明心室电极感知功能正常而起搏功能异常。心电图诊断：①提示窦性停搏；②缓慢的房室交接性逸搏心律，提示双结病；③心室起搏器，呈VVI起搏模式，起搏功能异常而感知功能正常，提示电能耗竭所致；④T波改变。
2、间歇性起搏
是指落在应激期内的起搏脉冲，其后部分跟随相应的P′波或QRS′波群，部分未跟随相应的P′波或QRS′波群（图2、图3）。常见于起搏阈值升高、电极亚脱位、电能即将耗竭、电极部分断裂或电极与起搏器插口连接不良、起搏电极与心内膜交接区发生传出二度阻滞等。
图2 双腔起搏器出现交替性心房起搏功能不良
例2：患者男性，75岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3个月。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～110次/min，A-V间期180ms。Ⅱ导联（图2）未见窦性P波，R1、R3、R5搏动的心房起搏脉冲后未跟随相应的P′波，经设定的A-V间期触发心室起搏，类似于VVI模式工作；R2、R4、R6搏动的心房和心室起搏脉冲后均有相应的P′波和QRS′波群跟随，且P′波下传心室与经A-V间期触发心室起搏形成室性融合波，呈现DDD起搏模式伴室性融合波，其起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.18s。心电图诊断：①提示窦性停搏；②双腔起搏器，呈DDD起搏模式；③交替性心房起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致，请结合临床；④心房脉冲夺获心房时出现室性融合波。
图3 双腔起搏器出现间歇性心室起搏功能不良
例3：临床资料不详。Ⅱ导（图3）联显示窦性P-P间期0.82～1.02s，频率59～73次/min；QRS波群均由心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，为VAT模式起搏，但S4、S5、S7脉冲后未跟随相应的起搏QRS′波群，出现长达2.88s心室停搏现象，表明双腔起搏器出现间歇性心室起搏功能不良。心电图诊断：① 窦性心律不齐；②提示三度房室传导阻滞；③双腔起搏器，呈VAT起搏模式；④间歇性心室起搏功能不良引起短暂性心室停搏；⑤下级起搏点功能不良。
1、电极脱位或脱位后漂移至其他部位
心房电极完全脱位后，其电极可在心房或心室腔内漂移。若漂移的心房电极又接触心内膜的心肌组织，则可起搏心房或心室，但其起搏后的P′波或QRS′波群视其所在的位置而呈不同的形态，如心房电极漂移至心房下部，则会出现逆行P－波（图4）；如漂移至右心室流出道或流入道，则Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏的QRS′主波向上。三腔起搏器若起搏QRS′波群突然变宽或突然由类右束支阻滞图形转变为类左束支阻滞图形，则应考虑左心室起搏失夺获或电极脱位（图5）。
图4 双腔起搏器的心房电极漂移至心房下部导致起搏P′波倒置
例4：患者男性，59岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1100ms，频率55～120次/min，A-V间期200ms。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联（图4）心房起搏脉冲后跟随的P′波为逆行P－波，其起搏周期1.10s，频率55次/min，P－-R间期0.16s，QRS波形正常。心电图诊断：①双腔起搏器，呈ADI起搏模式；②心房下部起搏心律、提示心房电极漂移至心房前下部。
图5 三腔起搏器（CRT）MV1导联QRS波形突然由类右束支阻滞图形转为类左束支阻滞图形
例5：患者男性，46岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入三腔起搏器1年半。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期200ms。MV1、MV5导联同步记录，MV5导联定准电压5mm/mV（图5），显示窦性P-P间期0.70s，频率86次/min，P-V间期0.12s，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其中R1～R4搏动呈类右束支阻滞图形，其时间0.20s，R5～R9搏动QRS波形突然转为类左束支阻滞图形，其时间增至0.24s，提示置于冠状静脉的侧静脉的左心室电极脱位引起起搏QRS′波形突变。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，呈VAT起搏模式；③起搏QRS′波形突变，提示置于冠状静脉的侧静脉的左心室电极脱位（被临床证实）。
2、交叉**
交叉**是指一个心腔发出的起搏脉冲交叉性地**了另一个心腔，并使其产生有效收缩。多见于双腔起搏器的心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接，导致心房脉冲起搏心室，而心室脉冲却起搏心房的反常现象；也见于心房、心室导线虽未错接，也可发生交叉**现象，其原因有：①当心房电极靠近心室且输出电压较高时，会使心室肌产生除极（图6）；②双腔起搏器的单极起搏时共用一个阳极（脉冲发生器外壳）；③磁铁刚放在起搏器植入部位时，起搏器自我限制偏离；④心房电极固定在预激旁道附近，心房起搏电压较高时可使心室应激（图7）；⑤交叉感知引起的交叉**。
图6 交叉**现象——心房起搏脉冲间歇性地触发心室起搏
例6：患者女性，75岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1160ms，频率52次/min，A-V间期160ms，心房感知度0.75mV，心室感知度2.5mV，心房和心室起搏电压均为5.0V，脉宽0.5ms，PVARP（心室后心房不应期）350ms。MV5、MV4、MV1导联同步记录（图6），R1、R2、R6搏动为房室顺序起搏，但心房起搏脉冲落在P波上升肢上，其P-P间期1.14s，频率53次/min，QRS波群畸形程度不等，为不同程度的室性融合波，即窦性激动经房室结通道下传与经A-V通道触发心室起搏所产生的室性融合波；R3～R5搏动其前的起搏脉冲振幅和起搏周期与其他的心房起搏脉冲一致，提示这3个搏动系心房起搏脉冲触发心室起搏，所产生的QRS主波方向向上，考虑心房电极靠近心室，呈现交叉**现象。心电图诊断：①窦性心动过缓；②双腔起搏器，呈DDD起搏模式伴不同程度的室性融合波；③假性房性融合波；④心房起搏脉冲间歇性地触发心室起搏，呈现交叉**现象。
图7 心房起搏冲脉引发心室除极—经房室旁道下传心室或呈现交叉**现象
例7：患者男性，77岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征、阵发性心动过速原因待查，预激综合征？植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期857ms，频率70～120次/min，A-V间期180ms，心房感知度0.75mV，心室感知度2.5mV，心房起搏电压5.0V，脉宽0.5ms，PVARP（心室后心房不应期）350ms。Ⅱ导联（图7）显示R1、R3、R5搏动为房室顺序起搏，其中R1、R3搏动为室性融合波或伪室性融合波；值得注意的是R2、R4、R6搏动，其QRS-T波群宽大畸形，起始部顿挫，其前均有起搏脉冲，其形态、振幅及周期均与心房起搏脉冲一致，故这些搏动均由心房脉冲引发心室起搏，其产生机制有两种可能：①心房电极靠近房室旁道的心房插入部位，所发放的起搏脉冲经旁道下传心室形成完全性预激波形或起始部顿挫系部分起搏P′波，旁道呈2:1阻滞；②心房电极靠近心室底部，产生交叉**现象。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD起搏模式伴室性融合波或伪室性融合波；②心房脉冲间歇性引发心室起搏，经房室旁道2:1下传心室或呈现2:1交叉**现象。
三、起搏功能异常的常见原因
因心房电极不易固定，故心房起搏的故障率明显高于心室起搏。起搏功能异常可呈间歇性或持续性出现，也可在**改变、深呼吸或咳嗽时发生。引起起搏故障的原因较多，大致可归纳为以下5种：①机体自身生理或病理因素的影响；②起搏系统自身因素的影响；③电极在心内膜位置改变的影响；④外界因素的影响；⑤人为因素的影响。
四、起搏脉冲失夺获原因诊断指南
起搏脉冲不能夺获心脏的原因较多，可依据下表，逐一排除各种可能存在的问题（见表1）。
表1 起搏脉冲失夺获原因诊断指南
五、鉴别诊断
1、起搏阈值升高与电极脱位的鉴别
通过提高输出电压、X线拍片及静脉滴注**10mg等方法来鉴别。提高输出电压或静脉滴注**10mg数天能恢复起搏功能，则为起搏阈值升高所致；反之，则可能是电极脱位，可行X线拍片检查，大多能确定电极在心腔内的位置。
2、电能即将耗竭与电极部分断裂的鉴别
两种均可表现为间歇性起搏或（和）感知功能异常，体表心电图上有时不易鉴别，但通过程控测试，则很容易鉴别。电能耗竭时，其磁铁频率减慢、电压下降及脉宽延长，电极阻抗无变化，而电极断裂其阻抗明显增高，起搏器各项参数正常。
3、电极脱位与电极断裂的鉴别
两者心电图均可表现为间歇性起搏和感知功能异常、起搏异常而感知正常、完全不起搏及不感知，检测电极阻抗均明显增高，有时两者不易鉴别，但可通过结合病史、X线拍片进行鉴别。电极脱位多发生在植入手术后的早期，X线显示电极顶端离开原植入的位置，在心房内电极的弯曲度消失，找不到电极断裂处；而电极断裂多发生在术后数月或数年，有突然用暴力活动植入侧肢体或跌倒后植入侧肢体突然受力史，X片刻找到断裂处。
4、电极断裂与电极连接处松动的鉴别
两者多在植入后数月或数年后出现起搏、感知功能异常，其心电图表现相 似。但前者有突然用暴力活动植入侧肢体或跌倒后植入侧肢体突然受力史，X片刻找到断裂处；而后者X片无异常发现，运动上肢或压迫起搏器时能恢复起搏功能，松开始又出现不起搏现象，术中探查可发现电极与起搏器连接处螺旋松动。
六、结束语：起搏功能异常的风险性
起搏功能是起搏器的基石，尤其是对起搏器高度依赖的患者，一旦出现起搏功能异常，将会产生以下风险：①心脏停搏；②双腔起搏器降级为VVI起搏；③电极漂移或交叉**引起心脏起搏部位改变；④双腔起搏器引发起搏器介导性心动过速；⑤双腔起搏器心房、心室电极错接，出现类似VVI起搏伴室房逆传，易引发起搏器综合征。
参考文献
| 
发表于 2015-9-5 16:35
比上不足
收藏
分享
淘帖
支持
发表于 2016-2-20 18:43
